從《黃帝內經》理論認識三焦實質

洪 濤 趙 志 偉 田 永 衍 王 凝

（1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2.河西學院絲綢之路中醫藥研究中心，甘肅 張掖 734000）

現行高校《中醫基礎理論》教材［1］將三焦分為六腑之三焦和部位之三焦，對六腑之三焦認為“有具體的形態結構和生理機能的臟器”，符合《內經》原旨.其言部位三焦之說源于《靈樞·營衛生會》與《難經·三十八難》則與事實不符.無論是在《內經》或是《難經》中，三焦均是一個有具體形態結構與生理功能的臟器.

三焦作為人體上、中、下部位的劃分，最早可見于晉王叔和所撰的《脈經》；“寸主射上焦，出頭及皮毛竟手；關主射中焦，腹及腰；尺主射下焦，少腹至足［2］.”敦煌醫學卷子《明堂五臟論》對如何劃分人體三個區域提出了不同的見解：“人心以上至頭為上焦，心以下到臍為中焦，臍以下到足是下焦［3］.”《東醫寶鑒·內景篇·三焦腑》中對部位三焦的劃分與《明堂五臟論》同：“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦［4］.”根據《靈樞·脹論》所言：“臟腑之在胸脅腹里之內”可知，這種將頭面、四肢歸屬于三焦的“部位三焦說”，不過是借《內經》“三焦”之名稱罷了，實與《內經》中有形質、有功能的臟器三焦無關.此處談到的“部位三焦說”才是真正的“三焦無形說”，其與《難經》“有名而無形”中之“無形”有本義上的區別.

1 三焦“有名而無形”釋

《靈樞·本藏》有“五藏者，固有小大、高下、堅脆、端正、偏傾者，六府亦有小大、長短、厚薄、結直、緩急”與“腎應骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚”之言，從《內經》看，三焦為有形之臟器，并有厚薄、緩急、直結之不同.并且《靈樞·經脈》《靈樞·營衛生會》指出了三焦的所在的具體部位（見下文），可知在《內經》時代，一個有形可見的臟器被稱為三焦.

《難經·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，……上焦者，在心下，下膈，在胃上口，……中焦者，在胃中脘，不上不下，……下焦者，當膀胱上口.”水谷俱為有形之物，若三焦無具體的形質，何以傳化水谷？且文中明確的指出了三焦所在的部位，古人不可能杜撰一個無形體可見的臟器并指出它所在的部位.可見，在《難經》中三焦亦是實際存在的臟器.

但是，《難經》一書又有兩處言及三焦“有名而無形”.《難經·二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形.”《難經·三十八難》曰：“所以府有六者，謂三焦也.……有名而無形.”細觀此兩處條文，不僅三焦“有名而無形”，且“心主與三焦為表里，俱有名而無形”.心主（即心包）有具體形質為我們所知，三焦與心主同樣“有名而無形”究竟是何意呢？

觀歷代醫家對“有名而無形”的解釋，像唐孫思邈言三焦“可聞不可見”這種解釋，結合前述知其無探討之必要.而楊上善對“有名而無形”的解釋就很明白：“心外有脂，包裹其心，名曰心包……屬于心包，名手厥陰.有脈別行，無別臟形.三焦有氣有脈，亦無別形，故手厥陰與手少陽以為表里也［5］.”心包包裹于心臟之外，心包之形實為包裹于內的心之形，心包未能脫離心這一臟器而有自己獨立的形態，故稱之為“無形”，亦即“無別臟形”、“無別形”.而三焦同樣是包裹于腹腔臟器之外，三焦之形實為包裹于內的臟器之形，三焦亦未能脫離其他臟器而有自己的形態，故亦稱“無形”.此“無形”是說三焦必須依附于其他臟器而沒有自身區別于其他臟器的形態，并非沒有形質可言.日本名古屋玄醫在《難經注疏》中說：“凡物之貌，長短方圓橢角之類，謂之形也.然則心主形者，心形是也；三焦形者，身形是也，此有名無形之謂也.然諸說者，認形為質，而反以《難經》為誤，紛紛不分，是非混淆［6］.”徐靈胎在《難經經釋》中說：“《靈》《素》之言三焦者不一，皆歷歷言其紋理厚薄，與其出入貫布.況既謂之腑，則明是藏畜泌瀉之具，何得謂之無形？但其周布上下，包括臟腑，非若五腑之形，各自成體，故不得定其象，然謂之無形則不可也［7］.”

以上諸家都很好的體會和理解了經典的本義，闡明三焦“有名而無形”實為“無別臟形”、“無別形”.即三焦有具體的形質，只是不與其他內臟一樣有特定的形態.此外，唐·劉禹錫《天論·中》有云：“古所謂‘無形’，蓋無常形耳，必因物而后見耳［8］.”“無形”為“無常形”與楊上善謂“無形”為“無別臟形”有異曲同工之妙.

2 三焦形態結構特點

關于六腑的形態結構特點，《素問·五藏別論》言：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏.”《素問·六節藏象論》言：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也.”唐王冰注言：“凡虛中而受物者，皆謂之器”，再據“瀉而不藏”和“轉味而入出者”可知，“三焦”當和“胃、大腸、小腸、膀胱”一樣具有相同的形態結構特點，也就是說，“三焦”和“胃、大腸、小腸、膀胱”一樣是中空有腔的結構以受盛和傳化水谷.

“焦”，古作“膲”，高誘注《淮南子·天文訓》中“月者陰之宗也，是以月虛而魚腦減，月死而蠃蠬膲［9］”一句時，釋膲曰：“膲，肉不滿.”意指“膲”為肉空或不實. 另《靈樞·根結》有文：“瀆者，皮肉宛膲而弱也. ……皮膚薄著，毛腠夭膲，予之死期.”意皆謂“膲，肉不滿”. 此處以“膲”釋“瀆”，而《素問·靈蘭秘典論》言三焦為決瀆之官，及《靈樞·本輸》謂三焦為中瀆之腑.這之中又以“瀆”釋“三焦”.瀆，《說文解字·水部》云：“瀆，溝也.”《說文解字注》云：“凡水所行之孔曰瀆，大小皆得稱瀆.”由“決瀆之官”及“中瀆之腑”可知，三焦是有孔的不實之肉.

綜上，從六腑共性的生理結構特點和對“膲”的字義考證可知，三焦是“中空有腔的不實之肉”.

3 三焦位置

十二經脈的循行分布有一個重要的特點，相為表里的兩條經脈，各自屬絡相為表里的臟或腑.則三焦經屬三焦絡心包，心包經屬心包絡三焦.因而通過經絡的循行分布可以推出三焦的具體位置.《靈樞·經脈》有文：“下膈，歷絡三焦”與“下膈，循屬三焦”，文中的“下膈，歷絡三焦”與“下膈，循屬三焦”則說明了三焦位于膈下之腹腔，與膈上的胸腔無關.張志聰《侶山堂類辨》中也說道：“包絡……其脈起于胸中，出屬心包絡，下膈. 歷絡三焦. 是包絡在膈上，三焦在膈下，皆屬有形之臟腑也［10］.”值得注意的是，在《靈樞·經脈》對十二經脈的循行部位的論述中，其他十條經脈經過所屬臟器時用“屬”，經過與所屬臟器表里相關臟器時用“絡”，而在三焦經與心包經經過三焦時用到了“循屬”與“歷絡”，言依次聯絡上中下三焦，可見三焦在腹腔中范圍較大.

關于三焦所在的部位，《靈樞·營衛生會》有言：“上焦出于胃上口，……中焦亦并胃中，出上焦之后，……下焦者，別回腸，注于膀胱.”其言，中焦與下焦在腹腔無疑，而有醫家誤以為“貫膈，而布胸中，走腋”說的是上焦，乃謂上焦在胸中. 對于此，清黃以周在《儆季文鈔》有解：“其云貫膈而布胸中走腋者，諸營衛氣從上焦而出布胸腋，非言上焦也.醫家誤解，乃謂上焦在胸中矣，然則謂上焦亦走腋可乎［11］？”此外，《難經·三十一難》對三焦部位的描述與《靈樞·營衛生會》同：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，當膀胱上口.”由此可知，上焦在胃上口部位，中焦在胃中部位，并在上焦之后，下焦則別回腸而下注于膀胱，而上中下三焦俱位于腹腔中.

4 三焦實質

從六腑共性的生理結構特點和對“膲”的字義考證知，三焦具有“中空有腔的不實之肉”的結構特點.從經絡循行及《靈樞·營衛生會》和《難經·三十一難》對三焦所在部位的描述可知，三焦位于腹腔中，且上焦在胃上口部位；中焦在胃中部位，并在上焦之后；下焦則在回腸與膀胱上口之間.這就是古代醫家在腹腔內查看到的三焦這一臟器的結構和部位，用當今的醫學解剖知識則能明晰這些組織結構.

4.1 小網膜屬上焦

根據上焦的結構和部位，比照現代醫學解剖知識，小網膜當屬上焦.小網膜是由肝門向下移行至胃小彎與十二指腸上部的雙層腹膜，在肝與十二指腸上部之間的腹膜又稱肝十二指腸韌帶，其中有膽總管、肝固有動脈、肝門靜脈以及出入肝門的淋巴管、神經等通過.在肝與胃之間的腹膜稱肝胃韌帶，其間有胃左、右動脈及靜脈、淋巴管、神經等［12］.根據當時的解剖水平，古代醫家還是可以直觀的觀察肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶中這些管道與胃腸相通，出于主觀推理，將這些結構視為飲食精微的吸收途徑，綜合《靈樞·玉版》“胃之所出氣血者，經隧也”及《素問·經脈別論》中曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”等可以看出，小網膜中的這些結構被視為“上焦泄氣，出其精微”的途徑，則上焦即為小網膜無疑.

4.2 大網膜屬中焦

根據中焦的結構和部位，比照現代醫學解剖知識，大網膜當屬中焦.大網膜是懸垂于胃大彎與橫結腸之間，并覆蓋在腹腔小腸袢前面的四層腹膜.大網膜厚薄不一，有大量脂肪組織沿血管分布.前面已經得出這樣的結論，“三焦位于身體內部器官之外并與這些器官緊密相連”，然后可以進一步明晰胃外的大網膜外是中焦的物質實體無疑.

4.3 腸系膜屬下焦

根據下焦的結構和部位，比照現代醫學解剖知識，腸系膜當屬下焦.腸系膜主要指將腸管連系于腹后壁的的雙層腹膜. 兩層腹膜間有血管、神經、淋巴管等，它在腹后壁的固著部稱腸系膜根，位于第二腰椎左側與右骶髂關節的斜行連線上［12］.古人在沒有認識到有直接管道溝通胃腸道與膀胱的情況下，為了解決水液是如何從胃腸道到達膀胱的問題，只好認為水液是通過小腸外面的“焦”而滲入膀胱的［13］，并且古人因為直觀看到腸系膜根附于椎骨內側，故而認為下焦取其液“內滲入于骨空，補益腦髓”，則下焦即為腸系膜無疑.

5 結語

無論是在《內經》或是《難經》中，三焦均是一個有具體形態結構與生理功能的臟器.無形三焦之說始源于晉王叔和所撰《脈經》一書，其借三焦之“上焦、中焦、下焦”之名將人體劃分為上、中、下三段，但此時三焦的本義已經被徹底置換了.“三焦無形說”與“有名而無形”中之“無形”有本義上的區別. 通過對三焦“有名而無形”的辨析，可知三焦有具體的形質，只是不與其他內臟一樣有特定的形態.而通過六腑共性的生理結構特點、“膲”的字義考證、三焦的經絡循行及在《內經》《難經》中部位描述，再結合現代解剖學知識可明確三焦的實質為小網膜、大網膜和腸系膜.張錫純從《靈樞·本藏》談及三焦的厚薄、緩急和直結時與膀胱并言，認為“其厚薄、緩急、直結皆與膀胱并論，則三焦亦如膀胱之以膜為質［14］”，張氏之言亦可佐證，同膀胱一樣由膜狀結構組成的小網膜、大網膜和腸系膜是三焦實質這一結論.