基于微信等移動平臺對冠心病病人延續(xù)性護理效果的Meta分析

韓 雪，李 濤，楊麗潔

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常被稱為“冠心病”[1]。冠心病起病急，致死率高，預后差，一旦患病需要終身服藥，其治療與護理便成為了一個世界性的難題[2]。因此，如何治療和護理冠心病病人，保證其對治療的依從性，保障生命安全，提高生命質量成為一個重要的研究課題。

延續(xù)性護理(continuity of care)主要包括住院期間的護理和在家康復期間的護理[3]。其改變了傳統(tǒng)護理的思維模式，認為病人對護理的需求不止停留在住院期間，在家康復期間對護理的需求更多，更為迫切[4]。其主要做法是，在病人住院期間就為病人建立健康管理檔案，為病人詳細介紹延續(xù)護理的內容；病人出院后定期通過電話、微信、QQ等聯(lián)系工具詢問病人病情，并指導護理工作[5]，目的是提高病人對疾病的認識程度和病人的自理能力。

當下是互聯(lián)網的世界，近些年我國提出了“互聯(lián)網+”的理念倡導各行各業(yè)應該充分利用互聯(lián)網的便利性提高工作效率和工作效果[6]。基于微信等應用程序(APP)進行延續(xù)性護理是我國醫(yī)務人員進行工作的微“互聯(lián)網+”，是一種創(chuàng)新的工作方式，這種工作方式的效果目前有一定的爭論[7]。因此，本研究將通過對國內公開發(fā)表的有關使用微信等移動平臺對冠心病病人進行延續(xù)性護理效果研究的文獻進行Meta分析，為臨床進行護理干預提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ①研究對象的選取符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的冠心病診斷和治療指南；②研究內容有關采用微信等移動工具進行延續(xù)性護理后冠心病病人服藥依從性、危險因素、滿意度的定量監(jiān)測指標；③有詳細的延續(xù)性護理實施方法；④有關于測定病人服藥依從性、危險因素、滿意度的詳細方法；⑤研究類型為臨床隨機對照試驗(RCT)。

1.2 檢索策略 在中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普(VIP)中檢索中文文獻，檢索詞為“延續(xù)性護理”“冠心病”“微信/app/移動工具”，如中國知網檢索式如下：SU=(護理*冠心病)*(微信+app+移動工具)。同時對已經檢索到符合本研究文獻的參考文獻進行手工檢索。

1.3 文獻質量評價和資料提取 將所檢索到的文獻均導入Endnote X7軟件，由2名評價員單獨閱讀文獻，選擇納入文獻，并對納入文獻質量進行評價，見表1。如果2人對要納入的文獻存在爭議時，通過協(xié)商和尋求第三方解決。提取的資料包括：研究基本情況、研究對象、樣本量、研究方法、服藥依從性的評價方法、服藥依從性得分、危險因素類型、滿意度等。文獻質量評價：對納入研究的文獻質量和偏倚評價主要根據(jù)《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》中第八章的研究質量和偏倚風險評估工具。

1.4 統(tǒng)計學方法 對納入的9項RCT研究(服藥依從性得分、運動依從性、滿意度)使用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。對從9項RCT研究中提取的資料進行異質性檢驗，若P>0.1，I2≤50%，選擇固定效應模型，否則采用隨機效應模型。冠心病病人服藥依從性得分選擇標準化均數(shù)差(SMD)作為效應指標，運動依從性、滿意度選擇相對危險度(RR)作為效應指標。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到108篇文獻，嚴格按照本研究的主要目的和納入與排除標準篩選文獻，共篩選29篇。通過對29篇文獻進行詳細閱讀后，排除20篇，納入9篇。

2.2 納入文獻的基本情況 納入的文獻均為RCT研究，干預組為延續(xù)性護理組共910例研究對象，對照組為常規(guī)護理組共859例研究對象，總共包含1 769例研究對象。被納入的RCT研究中延續(xù)性護理組與常規(guī)護理組在年齡、性別、病種等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義。有2項研究報道了干預6個月后兩組病人服藥依從性的情況，1項研究報道了干預12個月后兩組病人服藥依從性的情況；有2項研究報道了干預6個月后兩組病人運動依從性的情況，1項研究報道了干預12個月后兩組病人運動依從性的情況；有2項研究報道了干預6個月后兩組病人滿意度情況，3項研究報道了干預12個月后兩組病人滿意度情況。所有的服藥依從性采用Morisky量表評分，運動依從性和滿意度為自制調查問卷評分。服藥依從性為連續(xù)變量研究，得分越高代表依從性越好。

2.3 文獻質量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》中第八章研究質量和偏倚風險評估工具進行評價[17]，主要輸出兩個圖形。圖1是被納入9項RCT研究的偏倚風險圖，代表9項RCT研究總體質量和偏倚情況；圖2為9項RCT研究的偏倚風險總結圖，代表每項RCT研究的質量和偏倚情況。圖形中綠色代表低風險，紅色代表高風險，黃色代表風險不確定。從圖1、圖2可以看出納入9項RCT研究均未采用盲法，研究質量普遍較低。

圖1 9項RCT研究的偏倚風險圖

圖2 9項RCT研究的偏倚風險總結圖

2.4 延續(xù)性護理對冠心病病人的護理效果分析

2.4.1 服藥依從性評價 有3項RCT研究以連續(xù)變量作為結局指標報道了干預后冠心病病人的服藥依從性。其中有2項研究對干預6個月的服藥依從性進行了報道，1項研究對干預12個月的服藥依從性進行了報道。對3篇研究進行異質性檢驗，結果顯示P<0.000 01，I2=93%，采用隨機效應模型計算合并效應值。結果顯示，延續(xù)性護理相較于常規(guī)護理可以有效提高冠心病病人的服藥依從性[SMD=1.60,95%CI(0.75,2.46),P=0.000 2]，見圖3。

2.4.2 運動依從性 有3項RCT研究以分類資料作為結局指標報道了干預后冠心病病人的運動依從性。對3篇研究進行異質性檢驗，結果顯示P<0.000 01，I2=96%，采用隨機效應模型計算合并效應值。結果顯示，延續(xù)性護理組與常規(guī)護理組病人運動依從性比較差異無統(tǒng)計意義[RR=2.05,95%CI(0.89,4.73),P=0.09]，使用微信等移動平臺進行延續(xù)性護理并不能提高冠心病病人的運動依從性，見圖4。

2.4.3 滿意度 有5項RCT研究以分類資料作為結局指標報道了干預后冠心病病人對護理的滿意度情況。對5篇研究進行異質性檢驗，結果顯示P<0.000 01，I2=94%，采用隨機效應模型計算合并效應值。結果顯示，延續(xù)性護理組與常規(guī)護理組病人滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.22,95%CI(1.00,1.49),P=0.05]，使用微信等移動平臺進行延續(xù)性護理并不能明顯提高病人對護理的滿意度，見圖5。

圖3 延續(xù)性護理組與常規(guī)護理組病人服藥依從性比較的森林圖

圖4 延續(xù)性護理組與常規(guī)護理組病人運動依從性比較的森林圖

圖5 延續(xù)性護理組與常規(guī)護理組病人滿意度比較的森林圖

3 討論

3.1 延續(xù)性護理對冠心病病人服藥依從性的影響 Meta分析結果顯示，延續(xù)性護理可以有效提高冠心病病人的服藥依從性。說明延續(xù)性護理對冠心病病人服藥依從性有良好的效果。Ni等[18]的研究結果表明，利用移動工具提高病人服藥依從性的可行性比較高。Dorje等[19]采用單盲RCT對300例病人持續(xù)觀察12個月，發(fā)現(xiàn)通過智能手機軟件推送健康教育組預防冠心病的效果優(yōu)于未推送組，而且由冠心病引發(fā)的家庭疾病負擔也較未推送組有所減輕，這與本研究結果基本一致。但是目前冠心病病人多為老年人，使用智能手機的人數(shù)還較少，這種利用微信進行冠心病術后管理的模式還不能大規(guī)模推廣。這也提示要提高冠心病病人治療或預防冠心病的意識和能力就必須加強術后管理。

3.2 延續(xù)性護理對冠心病病人運動依從性和滿意度的影響 Meta分析結果顯示，微信等移動平臺的延續(xù)性護理并不能有效提高冠心病病人的運動依從性和滿意度。但是李君等[20]的研究結果顯示，使用微信加電話隨訪的方式可以有效降低冠心病病人活動受限程度；曾彩虹[21]的研究結果顯示，采用電話隨訪的方式可以有效提高冠心病病人適度運動的頻率。這可能是因為：第一，冠心病病人多為老年人，不能很好地使用微信等新媒體工具，影響護理人員對老年人進行健康教育；第二，基于微信等移動平臺的延續(xù)性護理大部分是以微信群等為主的團體溝通，目前護理人員工作繁忙，很難有大量時間了解病人的習慣和個性，難以做出針對性的指導；第三，微信等移動平臺很難和電話等傳統(tǒng)工具一樣做到一對一的交流。這也提示在使用微信等移動平臺進行延續(xù)性護理的時候應該注意如何做到對每位病人的個性化服務。

3.3 本研究的不足 目前國內關于延續(xù)性護理對冠心病病人護理效果的研究較少，且文獻質量不高，影響Meta分析的結果。因此，以后需要進一步增加此類研究的樣本量；需要更加嚴密的RCT試驗設計，提高研究的質量，保證研究結果的可靠性和權威性。