老年人輕度認知障礙和抑郁相關性及干預的研究進展

孫娜雅，張偉宏

隨著老齡化社會的加劇，輕度認知障礙和抑郁作為老年群體的常見癥狀，目前已受到世界大多數國家的關注。美國神經病學學會(AAN)于2018年發布的新版輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)臨床指南指出，60～84歲的MCI發病率為6.7%～25.2%,其發病率隨著年齡的增長而升高[1]。據統計，老年抑郁在全球發病率為2.8%～22.5%，我國發病率為3.02%～24.3%,且其中32.00%～74.46%的老年人有明顯的抑郁癥狀[2]。老年人MCI和抑郁二者關系密切且相互作用，嚴重影響老年人的生理心理健康，對其生存質量和生活質量構成重大威脅，常導致老年人一系列不良健康結局，如癡呆、跌倒、失能、日常生活能力下降、入院次數增加、醫療費用增加以及死亡等[3-5]。Ismail等[6]研究表明，MCI病人總體抑郁發病率為32%，以社區為基礎的MCI病人抑郁發病率為25%,以臨床為基礎的MCI病人抑郁患病率為40%。Gallagher等[7]跟蹤調查老年抑郁人群約4年，最終19.2%患有MCI，2.9%患有癡呆，表明老年人抑郁會增加MCI患病風險，因此關注病人認知功能及心理狀況改善比單純關注認知改善更重要。近年來，國外對老年人MCI和抑郁二者相關性的研究較為深入，但是國內對于MCI的研究尚處于起步階段，少有研究探討兩者的相關性。因此，本研究從老年人MCI與抑郁的概述、相關性研究、機制及干預措施4個方面進行綜述，以期引起醫護人員對老年人MCI和抑郁的重視，為預防或減緩老年人MCI和抑郁、構建切實可行的干預方案提供借鑒。

1 MCI和抑郁相關概述

1.1 MCI概念及其評估工具 MCI是介于正常與非常輕微癡呆或阿爾茲海默癥(AD)之間的一種過渡階段的認知狀態，被國際公認為是癡呆的臨床前期，同時也是對癡呆進行預防性干預的最佳階段，是指個體表現出認知功能損傷，且工具性日常生活活動能力(IADL)輕微受損[8]。MCI是AD的先兆,但也繼發于其他神經性、系統性疾病[9]。可分為遺忘型MCI(以記憶障礙為主要表現)和非遺忘型MCI(以其他認知功能障礙如語言、視覺空間認知、執行功能等為主要表現)[10]。目前國內使用最廣泛的認知評估工具為蒙特利爾認知量表-協和版(Peking Union Medical College Version of Montreal Cognitive Assessment,MoCA-P),是由北京協和醫院神經科張振馨教授等根據加拿大Chzrles Lemoyne醫院神經科臨床研究中心Nasreddine等[11]編制的蒙特利爾認知評估量表修訂而成,檢測耗時約10 min。量表是對視空間執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲回憶、定向力8個方面的認知進行評估,總分為30分,得分越高表示認知功能越好；MoCA-P篩查MCI的敏感性為0.93,特異性0.87,重測信度系數為0.92,內部一致性Cronbach′s α系數為0.86[12]。

1.2 抑郁概念及其評估工具 抑郁是老年人常見的精神心理疾病之一,多發于60歲以上老年人,也是導致老年人殘疾和生活滿意度下降的常見原因[13]。老年抑郁癥狀不典型,多表現為植物性神經功能紊亂如睡眠障礙、疲乏等,一般無情緒表現及食欲紊亂等癥狀,被稱為“無悲傷的抑郁”[14]。老年抑郁不僅會降低其生活質量和生存質量，還會成為加重其當前疾病并引發新疾病的高危因素[15]。目前最常使用的老年抑郁評估工具是Yesavage等[16]于1982年編制的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS),包括30個條目,其中20個條目是正向條目,10個條目是負向條目,該量表中文版的內部一致性Cronbach′s α系數為0.84,重測信度為0.82[17]。

2 老年人MCI與抑郁相關性研究

2.1 老年人MCI和抑郁相關性的橫向研究 國外學者Tsolaki等[18]研究表明，希臘地區老年人抑郁患病率為33.9%,MCI患病率為15.3%,患抑郁癥的MCI為8.6%。Lara等[19]對3 625名西班牙老年人進行問卷調查,表明MCI的總體患病率為9.6%,其中有抑郁的MCI患病率為1.79%。Song等[20]在全面控制了社會人口學和健康等相關因素后,評估了355名老年人(154例為MCI),其中MCI組和對照組的抑郁癥患病率分別為31.8%和5.5%,分析得出MCI與抑郁關系的內在機制為：①抑郁可能來自于MCI伴隨的自我感知記憶喪失、功能障礙和社會孤立；②MCI的腦結構改變也可誘發抑郁；③抑郁可能通過神經病理改變或抑郁引起的生活方式和營養改變影響認知，從而成為MCI的危險因素。國內學者Li等[21]采用老年抑郁量表和微型心理狀態檢查對來自中國的8 113名老年人進行評估,結果表明老年期抑郁癥患病率為15.9%,其中老年期抑郁癥的MCI患病率為36.4%,在對人口統計學進行控制后,發現老年人抑郁與MCI明顯相關,且女性、高齡、農村居民、健康狀況不佳、教育程度低、日常體育活動少、生活在中國中西部都與MCI風險增加有關。史亞楠等[22]通過Logistic回歸分析老年人抑郁與MCI之間的獨立關系，結果表明MCI病人抑郁的發生率為31.82%，校正混雜因素后抑郁和MCI之間仍然存在明顯相關關系。綜上所述，MCI和抑郁在老年人中存在高度重疊，所以在研究老年人MCI或者抑郁的致病因素、疾病過程、治療和干預措施時應考慮二者，否則可能會導致其研究結果出現偏差。

2.2 老年人MCI和抑郁相關性的縱向研究 Yoon等[23]跟蹤調查患抑郁癥和未患抑郁癥的MCI病人1年,探究抑郁癥癥狀的變化是否會縱向影響認知,結果表明患有抑郁癥的MCI病人的認知功能較非抑郁癥病人差,抑郁癥狀的改善與認知功能的改善或預防有關。Almeida等[24]對生活在澳大利亞西部的4 568例70～89歲男性抑郁病人進行觀察性隊列研究，結果在5年的隨訪中，534例男性出現認知功能障礙，811例死亡，1 455例失訪，在調整了年齡、教育程度、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中等的患病率后，臨床明顯抑郁癥狀的存在與認知障礙之間在統計上仍有明顯關聯。Bhalla等[25]在非癡呆老年抑郁癥病人的臨床就診樣本中約有50%的病人被發現患有MCI,近25%的老年抑郁癥病人在基線時沒有認知障礙，在1年后被發現有明顯的認知障礙。治療后持續存在的認知障礙與殘留的抑郁癥狀和功能下降有關,表明抑郁癥可獨立預測認知能力下降。首次發病于晚年的抑郁癥與認知障礙尤其相關，但也有研究表明抑郁與MCI沒有明顯關系。Freire等[26]在加拿大蒙特利爾市對352名老年人(≥55歲)在基線和2年后分別接受采訪,評估兩個時間點之間的MoCA得分并進行比較,采用綜合國際診斷訪談(CIDI)評估抑郁,結果表明在基線診斷為抑郁的老年人中,2年后MoCA評分沒有明顯下降,表明認知功能沒有變化。曾令烽等[27]通過系統評價表明癡呆可增加老年抑郁的發病風險,但MCI且無癡呆征象的病人,與老年抑郁發病并不存在相關性。綜上所述,雖然縱向研究可以確定二者的因果關系,但目前國內外對于MCI和抑郁的縱向研究較少,因此尚不能確定二者間的因果關系。

3 MCI和抑郁相關的機制

3.1 MCI作用于抑郁的相關機制 大腦的認知和情感信息加工二者間不完全獨立且相互作用,主要集中在額頂葉-邊緣系統相關腦區[28],其中認知控制下行通路來維持和調節相關信息,而情感主要是通過邊緣系統(前額葉及感知覺皮層)的上行影響認知。研究表明，若與執行功能、注意力密切相關的額頂皮層功能發生障礙,會使邊緣系統興奮,導致個體對負性刺激的感知和注意力持續增強,從而誘發抑郁癥狀或使其復發或惡化[29]。Kim等[30]研究表明，新發抑郁與MCI病人皮質下腦白質高密度(WMH)嚴重程度也密切相關。

3.2 抑郁作用于MCI的相關機制

3.2.1 腦結構改變 當邊緣系統過度興奮時,反作用于高級感知覺皮層,抑制信息接收及處理功能,而且致下丘腦分泌異常(皮質醇升高、慢性炎癥、神經遞質改變)，損害高級皮層神經元和白質纖維，導致認知功能障礙[29]。研究表明,老年重度抑郁病人伴有額葉結構和功能異常及其與邊緣和紋狀體系統的連接障礙,認知控制網絡的破壞尤為突出,30%～40%患有嚴重抑郁癥的非癡呆老年人在認知測試中表現出執行功能障礙的跡象[31]。

3.2.2 海馬體積減少 從結構上看，海馬是邊緣系統的一部分，與情感相關大腦區域(如前額皮質和杏仁核)形成神經纖維連接，而抑郁會損傷糖皮質激素受體功能，增加的糖皮質激素穿過血-腦屏障，在海馬體的下丘腦-垂體-腎上腺軸上發揮負反饋調節作用，影響細胞正常代謝，導致海馬神經元死亡[32-33]。研究表明，抑郁與海馬體積減少有一定聯系[34]。在抑郁癥動物模型中，慢性和嚴重的應激會損害海馬依賴的外顯記憶，應激可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加皮質激素水平,下調海馬神經發生。

3.2.3 β-淀粉樣蛋白增加 隨著分子神經成像技術的出現，相當比例的老年抑郁癥病人和MCI病人的β-淀粉樣蛋白沉積增加，而β-淀粉樣蛋白是AD的病理特征。在動物模型中,應激和外源性糖皮質激素與β-淀粉樣蛋白的增加有關[35]。

3.2.4 其他 在分子水平上，炎癥增加、營養因子分泌減少和氧化應激增加都可能引起抑郁和認知的下降；而在行為水平上,抑郁導致不良健康行為如久坐等與認知下降加速也有關[31,36]。

4 老年人MCI和抑郁的相關干預措施

4.1 認知干預 認知干預是指將心理學專業理論、范式與游戲化思維相結合而設計的一系列訓練系統,可幫助認知障礙病人提升認知水平以及改善心理狀況。包括計算機輔助認知訓練、懷舊療法、感覺綜合訓練等。Coyle等[37]通過一系列文獻檢索,評估計算機化認知訓練(CCT)和虛擬現實認知訓練(VRCT)對MCI的有效性，結果表明在注意力、執行功能和記憶的認知領域表現出一致的改善；對心理的積極作用結果而言,可明顯降低抑郁癥狀,后續研究還表明可長期改善認知和心理狀況。王秋月[38]運用以懷舊為主題的美術療法對MCI老年人進行干預，美術干預內容以符合研究對象社會文化背景的懷舊主題為主,每次45～60 min，每周3次，共12周，結果證實這一系列護理干預可以提高MCI病人的認知功能以及改善其精神行為癥狀，尤其是抑郁。

4.2 運動干預 近年來,通過運動來延緩認知衰退、改善認知及心理狀況已取得了相當大的關注。Song等[39]將120例符合條件的參與者隨機分為兩組,一組接受以小組為基礎的中強度有氧運動計劃,另一組接受健康教育計劃(作為注意力安慰劑對照),結果表明與對照組相比,干預組認知功能得到明顯改善,抑郁癥狀明顯降低。Eyre等[40]探討了昆達利尼瑜伽(KY)訓練對MCI的影響,讓MCI病人(≥55歲)隨機接受12周KY訓練或記憶增強訓練(MET組為對照組,主動控制),分別在基線、12周和24周評估其認知功能和情緒狀態,結果表明與MET組相比,KY組的執行功能在短期和長期上都有改善,并且對抑郁情緒和恢復能力有更廣泛的影響。宋艷麗等[41]觀察有氧運動操對養老機構MCI老人的干預效果,結果觀察組MoCA總分及注意力、語言、延遲回憶、定向力維度評分均明顯高于對照組,GDS評分均明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01),表明有氧運動操能有效提高養老機構MCI老人的認知功能和改善抑郁情緒。

4.3 行為干預 行為激活是行為療法的新型療法，具有操作簡便、成本低等優點，是針對抑郁癥的結構化行為療法，采用活動監控、家庭作業等激活策略來增加健康行為、提高愉悅感和控制感，并產生相應的認知、情緒和生活質量等方面的改善[42]。Rovner等[43]隨機抽取了200例美國非裔老年MCI受試者,為其提供6個2～3個月的初始家庭治療療程,然后是6個月的家庭強化療程,讓其接受行為激活或支持性治療,結果顯示受試者的記憶和日常生活能力得到明顯提高,抑郁癥狀也相對改善,表明行為干預可能提供了一種替代治療方法,以在老齡化社會中保持認知。Kashimura等[44]探究了認知行為療法(CBT)對女性MCI、抑郁和焦慮病人的可行性,該項目包括每周8次30 min的治療(行為激活、放松和認知重建等),結果表明CBT在短期內(3個月)明顯改善了病人的焦慮抑郁情緒、生活質量以及認知功能,但長期效果不明顯,因此應針對MCI病人的需要量身定制CBT方案,并定期進行隨訪,評估方案的可行性和病人的心理健康改善情況。

5 小結與展望

MCI和抑郁是常見的老年精神心理疾病,二者關系密切且相互作用。本研究通過回顧文獻,探討出二者的相關性,對于診斷、預防和治療老年MCI和抑郁具有重要的臨床意義。但目前國內對于老年MCI和抑郁的研究還處于初步探索階段,尚缺乏治療的相關干預研究。護理人員可以基于MCI和抑郁的相關性對老年人進行多角度的干預,以全面促進老年人身心健康,提高其生活質量和延長其預期壽命。因此,如何構建一套切實可行的干預方案并大力推廣,是今后對老年MCI和抑郁病人研究的重點領域。