血磷管理健康專員干預模式對CKD-MBD病人自我管理行為及鈣磷水平的影響

陳 庚，周文盤，張麗華，洪沐青，程 穎

血液透析是慢性腎病病人最常采用的治療手段，隨著血液透析時間延長，病人容易出現各種并發癥，其中高磷血癥是維持性血液透析病人常見的并發癥[1]。高磷血癥早期癥狀不典型，但隨著血液透析時間的延長，病人體內蓄積的血磷過高會刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，從而引起慢性腎病礦物質及骨代謝異常(CKD-MBD)[2-3]。有研究指出，維持性血液透析病人對高磷血癥缺乏認知及自我管理能力是引起CKD-MBD發生的重要因素[4]。因此，建立一套科學有效的血磷干預方案對提高維持性血液透析病人自我管理能力，預防CKD-MBD發生有重要意義[5-6]。為了更好地控制CKD-MBD病人的血磷水平，本研究于2018年1月—2019年1月通過建立血磷管理健康專員干預模式對病人實施嚴格、系統化、有序的護理干預，效果理想，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年1月本院收治的CKD-MBD病人160例為研究對象。納入標準：①血磷>1.78 mmol/L，規律透析>6個月；②無認知功能障礙；③知情同意，愿意配合研究。排除標準：①合并嚴重感染、惡性腫瘤、心力衰竭的病人；②老年癡呆、精神異常的病人；③中途退出研究者。根據隨機數字表法將病人分為觀察組與對照組各80例。觀察組男48例，女32例；年齡31～76(53.21±2.84)歲；維持透析時間6～36(24.78±4.55)個月；發病原因：原發慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病20例，ANCA相關性腎炎4例，狼瘡性腎病2例，其他1例。對照組男47例，女33例；年齡29～77(53.57±2.78)歲；維持透析時間6～34(24.21±4.52)個月；原發病：原發慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病20例，ANCA相關性腎炎4例，狼瘡性腎病2例，其他2例。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組由責任護士對病人進行常規健康指導，具體內容包括：每個月定期測定病人的血磷、血鈣、甲狀腺旁激素、白蛋白、鈣磷乘積等生化指標，每季度對病人行血管X線攝片，由醫生評估病人各項指標達標情況，由營養師根據病人營養不良-炎性評分系統(MIS)評估病人營養狀況，并根據MIS評估結果指導病人進行合理飲食。觀察組成立血磷管理健康專員對病人實施護理干預，具體措施如下。

1.2.1 成立血磷管理小組 小組成員包括血液透析醫生1人，營養師1人，專科護士2人。小組成員具備一定程度的鈣磷管理知識，由血磷管理小組通過多種形式對病人實施鈣磷管理宣教活動，通過健康宣教活動提高血液透析病人對高磷血癥的認識。

1.2.2 血磷管理健康教育內容 ①集體教育活動：病人入院后由血磷管理小組組織病人統一在科室會議室采用多媒體進行高磷血癥健康知識宣教，包括高磷血癥發生的原因、高磷血癥臨床癥狀、高磷血癥危害、高磷血癥飲食指導、高磷血癥臨床治療等。②一對一指導：病人經過集體教育后由血磷管理小組采用自擬的“高血磷疾病知識調查問卷”進行評價，問卷總評分25～100分，分值<70分的病人由血磷管理小組根據其年齡、學歷、病程及疾病知識掌握情況進行個體化健康指導，以提高病人對高血磷疾病的認識。③小組討論：將病人分組，每組8～10人，小組通過分組討論、情景模擬的方式讓病人更好地了解維持性血液透析病人血磷管理的相關知識，提高病人疾病自我管理能力。④建立微信群：血磷管理小組在病人入院后將其拉進微信群中，通過微信群每天向病人推送血磷管理的相關知識，包括低磷飲食、血液透析期間容量控制、磷結合劑服用注意事項、規律透析重要性等。鼓勵病人通過微信群分享高磷血癥管理相關心得體會，通過病患交流增強病人疾病管理能力及治療信心。

1.3 觀察指標 ①疾病知識評分：分別于干預前、干預3個月后應用自擬的“高血磷疾病知識調查問卷”對病人疾病知識掌握情況進行評價，問卷包括高磷血癥發生原因(5個條目)、高磷血癥臨床癥狀(5個條目)、高磷血癥危害(5個條目)、高磷血癥飲食指導(5個條目)、高磷血癥臨床治療(5個條目)，共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分為25～100分，分值越高提示病人疾病知識掌握水平越高。②自我管理能力：分別于干預前、干預3個月后應用血液透析自我管理量表[7]對病人的自我管理能力進行評價，量表包括情緒處理能力(4個條目)、伙伴關系能力(4個條目)、問題解決能力(5個條目)、執行自我照顧能力(7個條目)，共20個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分20～80分，分值越高提示病人自我管理能力越好。③生化指標：記錄兩組病人干預前、干預3個月后血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積。

2 結果

表1 兩組病人干預前后疾病知識評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后自我管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后生化指標比較

3 討論

3.1 血磷管理健康專員干預模式對CKD-MBD病人疾病知識的影響 維持性血液透析是治療慢性腎病的最佳方法，但長時間的血液透析會引起病人高磷血癥，從而影響病人血液透析效果及生存質量[8-9]。研究指出，高磷血癥的發生與維持性血液透析病人飲食習慣有密切的關系[10]，提高病人疾病相關知識將有助于改善病人不良飲食行為習慣，從而有效改善病人血磷水平，預防高磷血癥發生。本研究結果顯示，干預后觀察組病人高磷血癥發生原因、高磷血癥臨床癥狀、高磷血癥危害、高磷血癥飲食指導、高磷血癥臨床治療等方面知識評分高于對照組(P<0.05)，表明血磷管理健康專員干預模式能有效提高CKD-MBD病人疾病知識掌握水平。考慮可能由于血磷管理小組通過集體教育活動、一對一指導、小組討論、建立微信群等方式提高了病人對高磷血癥的認識，幫助病人樹立了疾病健康觀念，有助于病人改善不良飲食習慣[11-13]。

3.2 血磷管理健康專員干預模式對CKD-MBD病人自我管理能力的影響 自我管理是指病人解決疾病引起的身體、心理及社會等一系列問題的能力，通過提高病人自我管理能力將有助于提高病人治療信心及健康行為意識，從而促進病人康復[14-15]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人情緒處理能力、問題解決能力、執行自我照顧能力、伙伴關系能力評分及自我管理能力總分高于對照組(P<0.05)，表明血磷管理健康專員干預模式能有效提高CKD-MBD病人的自我管理能力。考慮可能通過構建血磷管理小組對病人實施專業化護理指導，強化了病人對疾病的認識，提高了病人的疾病管理能力[16-17]。另外，血磷管理小組利用“高血磷疾病知識調查問卷”及微信群幫助病人能更好地了解高磷血癥相關知識，從而提高了病人的自我管理能力，使病人能更加明確血磷控制的目標，提高病人疾病管理能力[18]。

3.3 血磷管理健康專員干預模式對CKD-MBD病人血磷水平的影響 本研究結果顯示，干預后觀察組病人血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積較對照組明顯下降(P<0.05)，表明血磷管理健康專員干預模式能有效降低CKD-MBD病人的血磷水平。考慮可能由于血磷管理小組可為CKD-MBD病人提供專業化護理指導，從而提高病人對CKD-MBD的認識及疾病管理能力，從而有效控制血磷，有利于病人預后[19-20]。另外，血磷管理健康專員干預模式除了給予病人健康指導外，還對病人進行心理干預，減輕病人心理負擔，有利于病人身心健康，改善病人預后[21]。

3.4 小結 血磷管理健康專員干預模式可有效提高CKD-MBD病人的自我管理能力，并有助于降低病人的血磷水平。