早期宮頸癌病人的圍術期癥狀研究

張 婷，楊智蓉，王 麗，黃 蓉，王馨婕，鄭瑩瑩，王國蓉

宮頸癌是中國女性發病率第一的生殖系統惡性腫瘤[1]。早期宮頸癌病人的標準治療方式是廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，現有證據顯示對宮頸癌手術方式存在爭議，部分指南也不再對早期宮頸癌推薦腹腔鏡手術。文獻報道早期宮頸癌病人的5年生存率達91%[2]，因此病人的其他結局指標越來越受到關注。病人報告結局(patient reported outcome,PRO)是指任何來自病人的有關其健康狀況和治療效果的報告。PRO作為一種新的結局分類，已成為評價療效和決定治療方案的重要組成部分。本研究的目的是評估早期宮頸癌病人的圍術期癥狀和癥狀困擾，從病人的角度為研究者和臨床實踐者提供手術對病人的影響，可為臨床治療提供參考，使病人真正地參與決策制定。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年7月—2019年11月在成都市某三級甲等腫瘤專科醫院住院的宮頸癌病人為研究對象。納入標準：①病理學檢查確診為宮頸癌；②國際婦產科學聯合會(FIGO)宮頸癌分期為ⅠB1～ⅡA1期；③年齡≥18歲；④計劃進行廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術；⑤能讀、說、寫中文；⑥自愿參加研究。排除標準：①不知曉病情；②有嚴重精神或心理疾病病史；③同時存在其他惡性腫瘤；④合并嚴重的心、肝、腎等疾病；⑤正在參加其他臨床試驗，且對本研究產生影響。本研究通過四川省腫瘤醫院倫理委員會批準(IIT2019018)。所有研究對象均在知情自愿下簽署知情同意書，可隨時退出研究，不會受到任何影響。

1.2 研究方法 2名研究人員接受培訓后進行資料收集，包括：篩選所有宮頸癌住院病人，告知符合標準的病人研究目的和內容，病人自愿參加研究并簽署書面知情同意書；告知研究對象問卷的填寫方法，解答問卷的填寫問題；在術前、術后第1天、第2天、第3天、第5天、第7天、第14天、第21天發放問卷并當場收回。以下情況視為脫落病例：①研究中途不愿意或不可能繼續進行研究者；②雖未明確退出研究，但不再接受隨訪者；③隨訪期間進行其他抗腫瘤治療者。

1.3 研究內容及工具

1.3.1 一般資料 包括社會人口學特征及疾病相關資料。社會人口學特征包括年齡、文化程度、宗教信仰等，研究人員詢問病人后填寫。疾病相關資料包括疾病分期、有無轉移、有無合并慢性病等，研究人員查閱病人的電子病歷后填寫。

1.3.2 安德森癥狀系列量表婦科惡性腫瘤圍術期模塊(MD Anderson Symptom Inventory for measuring perioperative symptom burden in patients with gynecologic cancer,MDASI-PeriOp-GYN)中文版 MDASI-PeriOp-GYN是MD安德森癌癥中心于2019年研制的PRO工具，適用于測量婦科惡性腫瘤圍術期病人的癥狀嚴重程度和癥狀困擾程度[3]。量表共28個條目，分為兩個部分，第一部分評估過去24 h內癥狀的嚴重程度，包括核心癥狀(13個條目)和婦科惡性腫瘤癥狀(9個條目，分別為腹脹、腹部絞痛、便秘、腹瀉、頭暈、昏昏沉沉、尿急、排尿困難、潮熱)；第二部分評估癥狀對病人的困擾程度。量表中所有條目采用0～10分數字評分法評分，各條目得分越高表明癥狀越嚴重(≥7分為嚴重癥狀)或癥狀困擾程度越高。研究者已在前期征取原作者授權，進行量表漢化和信效度檢驗，MDASI-PeriOp-GYN中文版的Cronbach′s α系數第一部分為0.826，第二部分為0.735，重測信度為0.922，內容效度為0.902，量表具有良好的信度、效度，適用于中國女性惡性腫瘤圍術期病人的測評。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。統計描述采用均數、標準差、頻數和百分比。比較不同時間的癥狀嚴重程度和干擾程度時，采用單因素重復測量方差分析；不滿足球形假設時，采用Greenhouse-Geisser方法校正，再采用Bonferroni post hoc test方法進行組間兩兩比較。采用Pearson相關系數分析各個癥狀與癥狀干擾得分之間的相關性，r值0.8～1.0為極強相關，0.6～0.8為強相關。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 共納入93例早期宮頸癌病人，年齡30～75(50.63±10.24)歲，以漢族(96.8%)、初中及以下文化程度(52.7%)、無宗教信仰(88.2%)、無合并慢性病(90.3%)、無術前新輔助化療(80.6%)、鱗癌(83.9%)、Ⅰ期(74.2%)、術后使用鎮痛泵(98.9%)為主。詳見表1。

表1 研究對象的一般情況(n=93)

2.2 研究對象圍術期核心癥狀的嚴重程度 圍術期不同時間點的嘔吐得分比較差異沒有統計學意義(F=1.158，P=0.329)，其余12個核心癥狀得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。13個核心癥狀中，在術前睡眠不安得分最高，術后第1天至第21天疲勞得分最高(見圖1)。術前至術后21天疲勞、胃口差的得分一直排在前3位。術后12個核心癥狀得分在術后第1天最高，并且得分隨時間下降；睡眠不安得分在術后第2天最高，差異有統計學意義(P<0.05)，從術后第3天開始隨時間推移而下降。

圖1 不同時點研究對象圍術期核心癥狀的嚴重程度

疲勞、疼痛得分分別在術后第14天、第21天恢復至術前水平，胃口差、瞌睡在術后5天恢復至術前水平，其余8個核心癥狀得分均在術后3天內恢復至術前水平，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 研究對象圍術期婦科惡性腫瘤癥狀的嚴重程度 圍術期不同時間點的排尿困難得分比較差異沒有統計學意義(F=1.767，P=0.162)，其余8個婦科惡性腫瘤癥狀得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。9個婦科惡性腫瘤癥狀中，在術前頭暈得分最高；術后第1天昏昏沉沉得分最高，術后第2天至第14天腹脹得分最高(見圖2)。術后第1天至第7天腹脹、潮熱、昏昏沉沉的得分最高，術后第21天頭暈和便秘得分最高。8個婦科惡性腫瘤癥狀得分在術后第1天最高，并且得分隨時間推移而下降；便秘得分在術后第3天最高，不同時點比較差異有統計學意義(P<0.05)。

圖2 不同時點研究對象圍術期婦科惡性腫瘤癥狀的嚴重程度

除腹脹得分在術后第21天恢復至術前水平，尿急、潮熱得分在術后第7天恢復至術前水平，其余5個婦科惡性腫瘤癥狀得分均在術后第5天內恢復至術前水平，不同時點得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.4 研究對象圍術期嚴重癥狀的發生情況 在術前89.25%的病人報告無嚴重癥狀(≥7分為嚴重)發生；術后第1天100%的病人報告至少有1個嚴重癥狀，最多有8個嚴重癥狀，66.67%的病人報告有4～6個嚴重癥狀；術后第3天至術后第21天以報告無嚴重癥狀的病人為主(見表2)。從術前至術后第21天最多報告的嚴重癥狀是疲勞(185例次)，其后依次為胃口差(139例次)、睡眠不安(99例次)、瞌睡(82例次)、昏昏沉沉(77例次)，僅有6例次報告疼痛為嚴重癥狀。

表2 研究對象圍術期嚴重癥狀的發生情況(n=93)

2.5 研究對象圍術期的癥狀困擾 圍術期不同時間點的與他人關系(F=2.024，P=0.158)、生活樂趣(F=1.365，P=0.257)困擾得分比較差異無統計學意義，其余4個癥狀困擾得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。在圍術期工作的癥狀困擾得分最高，其次是一般活動、走路(P<0.05)。術后第1天～第7天工作困擾得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見圖3。

圖3 不同時點研究對象圍術期的癥狀困擾情況

2.6 研究對象圍術期癥狀與癥狀困擾的相關性 術前，尿急(r=0.727，P<0.01)、排尿困難(r=0.791，P<0.01)與癥狀困擾總分強相關。胃口差與術后第3天(r=0.624，P<0.01)、術后第5天(r=0.670，P<0.01)癥狀困擾總分強相關。其余情況見表3。

表3 研究對象圍術期各癥狀與癥狀困擾總分的相關性(r值)

3 討論

不管是腫瘤本身，還是抗腫瘤治療(如手術、化療)所產生的癌癥相關癥狀都極大地影響了病人的功能狀態和生活質量，甚至導致病人放棄積極治療。研究表明，積極的癥狀管理，即便只是積極的癥狀評估，也能改善病人的生存期。但是前期由于評估工具的缺乏，我國學者對宮頸癌病人圍術期癥狀負擔的相關知識認識不足。本研究旨在運用信效度良好的評估工具，了解早期宮頸癌病人圍術期的癥狀嚴重程度情況及其相關的癥狀困擾，從而為臨床實踐者提供癥狀管理的參考依據。

3.1 核心癥狀中早期宮頸癌病人術后疲勞最嚴重，疼痛持續時間最長 結果顯示，術后21 d內疲勞是病人報告最嚴重的核心癥狀，也是嚴重癥狀報道例次最多的癥狀，與前期研究一致[3]。癌癥相關性疲勞(cancer-related fatigue,CRF)被病人認為是癌癥及其治療相關的最痛苦的癥狀之一，但是在臨床實踐中一直被忽視。導致CRF的重要因素有睡眠障礙、疼痛、營養問題(熱量和蛋白質攝入不足)等，這也與本研究中的結果一致，即嚴重癥狀報道例次前三的有胃口差和睡眠不安。結果提示，需要對病人在圍術期提供多學科預康復服務，團隊包括醫生、護士、心理咨詢師、藥劑師、營養師、麻醉師、康復治療師等，從術前開始，為病人提供心理服務，減少病人負性情緒，甚至提供藥物，改善病人睡眠；提供營養支持，糾正病人和家屬的營養誤區，強化營養教育，飲食攝入仍不足時，指導口服營養補充劑(oral nutritional supplements,ONS)[4]；康復治療師根據病人的年齡、性別、癌癥類型和治療情況等，個體化指導病人運動或身體鍛煉項目，以提高機體功能，從而降低完成日常活動所需的努力和減少疲勞感[5]。一項對56項納入CRF病人的隨機試驗的Cochrane系統評價顯示，有氧運動可顯著減少疲勞，但阻力訓練和其他替代運動形式則無此效果[6]。同時，來自家人和朋友的鼓勵可以促進病人運動[7]。

結果顯示，雖然圍術期中僅有6例次報告疼痛為嚴重癥狀，但是疼痛是持續時間最長的癥狀，術后第21天才恢復至術前水平，表明圍術期急性疼痛管理有效，這與加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在臨床的大力開展相關，ERAS的主要內容之一就是多模式鎮痛。結果提示，在病人出院時評估其疼痛程度，并指導疼痛緩解技術，如正念冥想、緩慢呼吸技術[8]。越來越多的研究表明，緩慢呼吸且專注呼吸的方法可緩解疼痛[9]。

3.2 婦科惡性腫瘤癥狀中腹脹術后2周內最嚴重，且持續時間最長 腹脹感指腹部飽脹的個人感覺，常見于盆腔、腹部手術后。結果顯示，術后2周內婦科惡性腫瘤癥狀中腹脹最嚴重，與前期研究一致[3]，可能與胃腸道功能有關。Robleda等[10]報道，與男性相比，女性的腹脹得分更高。除治療病因外，處理措施還可采取避免攝入可產氣的食物(如卷心菜、洋蔥、綠花椰菜、甘藍小包菜、小麥和土豆等)，對于不攝入產氣食物仍有腹脹的病人，可嘗試無乳糖膳食，或降低膳食中的可發酵寡糖、雙糖、單糖和多元醇(Fermentable Oligo-,Di- and Mono-saccharides And Polyols,FODMAP)，即低FODMAP飲食。系統評價顯示，低FODMAP飲食可明顯改善病人腹脹等胃腸道癥狀[11]。此外，有報道稱輕度的體育鍛煉可改善腹脹[12]，益生菌和雙歧桿菌對腹脹也有療效[13]。

3.3 早期宮頸癌病人的工作困擾水平最高，術前泌尿系統癥狀、術后3 d內胃口差與癥狀困擾強相關 癥狀困擾指癥狀對病人的困擾程度。結果顯示，工作困擾得分最高，與Chen等[14]的研究結果一致，可能與疾病的經濟負擔重有關。劉敏等[15]的調查顯示，經濟負擔是癌癥病人自我感受負擔中主要的感受負擔。胡廣宇等[16]對北京地區6種癌癥的疾病負擔分析表明，癌癥病人家庭災難性衛生支出總體發生率為60.1%，單次住院就醫的經濟負擔較重，占當年人均可支配收入的50%以上，盡管當前醫療保險覆蓋比例高，但對于癌癥病人的保障水平仍有限。此外，經濟負擔重是晚期癌癥病人自殺、抑郁的相關因素[17-18]。因此，全力開展防癌抗癌相關科普，促進廣大群眾進行癌癥的篩查和早診早治，可有效減少癌癥病人的直接醫療費用。

結果顯示，術前泌尿系統癥狀與總困擾強相關，與前期研究結果不一致[3]，可能與疾病本身有關。現有研究多針對術后或抗腫瘤治療后排尿困難癥狀進行管理，如改良術式[19]。提示醫務人員應加強對病人術前癥狀的管理，以改善病人生活質量。結果顯示，術后3 d內胃口差與總困擾強相關，與前期研究結果一致[3]。研究表明，門診癌癥病人超半數有食欲減退、攝食減少，54%的病人為體重低下[20]。提示應在術后3 d內采用多種措施改善病人食欲，如嚼口香糖、早期進食等[21]。

3.4 研究局限性 研究僅納入了早期宮頸癌病人，下一步可擴大疾病類型，收集其他婦科惡性腫瘤和良性疾病的圍術期癥狀情況，分析不同手術方式對病人的影響。此外，目前MDASI-PeriOp-GYN-C僅證實≥7分為嚴重癥狀，但是對癥狀的輕度和重度水平尚未確定，有待進一步研究。

4 小結

宮頸癌為我國女性發病率最高的婦科惡性腫瘤，手術是早期宮頸癌病人的標準治療。開腹手術下早期宮頸癌病人術后，核心癥狀中疲勞最嚴重，疼痛持續時間最長；婦科惡性腫瘤癥狀中，腹脹術后2周內最嚴重，且持續時間最長；工作困擾最高。研究為婦科腫瘤醫務人員對圍術期病人的癥狀管理提供參考依據，以改善病人的生活質量。