新形勢下基本醫療保險基金經辦管理探析

吳根勇

【摘要】城鄉居民醫保制度整合后，醫療保險統籌層次不斷提高，原有的醫療保險管理體系已不能滿足新時期醫療保險管理的需求，本文以在對醫療保險財務業務一體化體系實施和應用、醫保經辦內部管理進行了深入研究，提出新時期醫療保險經辦管理的一些思考。

【關鍵詞】基本醫療保險;財務業務一體化;基金管理;內部控制

一、醫療保險管理現狀

1、業務管理流程過于復雜

城鄉居民基本醫療保險整合后，國務院將人社部門城鎮職工醫保和城鎮居民醫保、生育保險職責，衛健部門新型農村合作醫療職責，發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建醫療保障局，多部門業務整合后給管理帶來很大變化，基金計劃依賴人社部門業務系統下達、基金征收依賴稅務征收系、基金結算依賴醫保業務系統，補助依賴地方財政，管理環節多，信息未充分共享，流程不夠順暢，增加了醫療保險基金的管理難度。

2、管理手段過于簡單

多部門職責整合后，給經辦管理帶來了很大的壓力，在人員未增加，任務翻倍的情況下，業務經辦人員每天機械重復進行輸單、結算等各項業務，財務人員整天面對各種醫保單據的支付、記賬、上報，現狀亟待解決。

3、基金管理存在安全隱患

現行的醫療保險經辦業務系統重經辦，輕審核。審核依賴業務科室內部紙質資料流轉，單位內部審監、財務部門在業務系統中的牽制環節未能充分發揮作用。

二、新形勢下醫療保險基金有效的財務管理策略

1、加強基金征收的業務程序管理

在業務信息系統征收環節中，增加審核環節，征收計劃下達后需審監科室審核后發送稅務征收，征收到賬需在業務信息系統增加審監科室到賬審核環節，審監人員應審核各單位參保人員申報基數，是否有嚴重失真的現象。

2、加強基金結算過程中的監督

在業務信息系統結算環節中，增加審監審核模塊，所有涉及醫保基金結算需審監人員在系統中結算審核，業務信息系統中財務人員需進行支付、支付審核，財務部門在經辦過程中要形成支付前對業務有審核，支付中要做到支付有審核，堅持財務零差錯。

3、推進財務業務一體化化建設，實現信息化管理手段

組建醫療保障局后，醫保部門加大信息化建設，江蘇目前正上線全省統一醫療保障信息平臺，新上線平臺數據集中在省級，各統籌市作為客戶端，新平臺從參保、計劃下達、基金征收、賬戶劃分、到賬分配到個人待遇結算、定點機構結算，包含業務經辦各個環節，各項業務有經辦、審核、審批，信息平臺中還留下財務支付接口，待后續和財務管理系統對接。

財務管理信息平臺建設方面，鹽城市醫療保險市級統籌后醫保基金統一征收、統一支付，借助用友GRP-U8管理軟件鹽城建設了統一財務管理信息平臺，新建財務平臺數據集中在鹽城市中心，各區縣作為客戶端。平臺方便了市級醫保部門對各縣區會計核算的指導與匯總，能夠準確快捷對全市財務數據進行二次加工。

后續在推進財務業務信息一體化化建設過程中，要打通財務管理信息平臺與醫療保障業務信息平臺，給2個信息孤島構建數據聯系的橋梁。業務平臺產生的數據通過銀行交換接口，與開戶銀行對接，讓數據傳輸到銀行支付系統，銀行支付完成后，支付系統發送接受口令，財務管理信息平臺抓取銀行支付完成的數據進行處理，在數據交換過程中，建議財務人員只有審核與發送功能，后期在內控制度建設中可對此進一步規范和要求。

4、加強基金監督手段，保證基金收支平衡

要充分利用信息化手段，實現醫保基金精細化監管，開展定點醫療機構高等級手術項目資質查驗，清理不規范收費項目。充分運用大數據挖掘系統、遠程監控系統、藥品進銷存和購藥監控軟件等智能監管系統，將數據進行綜合分析和判斷，形成以監管數據庫建設為基礎、以監管規則篩選為核心、以綜合分析為重心的智能監管工作機制，提升監管精度、準度和效率。

5、加強單位內控制度建設

應進一步優化經辦服務，規范結算流程。通過“排險點、排險種、排險象、降險情”，全面排查崗位職責、業務流程、制度機制和外部環境等方面可能引發廉政風險的問題，將風險降到最低，建立“三縱一橫”（三縱指計劃征收、個人待遇結算、定點機構總額結算，一橫指財務審監審核）內審牽制機制，規范醫療費用結算和基金支付行為;明確崗位責任。堅持民主集中制，大額醫療費用、基金年度預決算等重大事項集體會商定期約請財政、審計對醫保基金使用情況進行監督;充分發揮社會輿論監督作用。

三、新形勢下醫療保險基金管理急需解決的問題

1、加強基金征收的業務程序管理

1.進一步深化支付方式改革。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，“總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務單元付費等風險共擔”的復合式支付方式。按照就近醫療、分級診療、協議管理的原則;推進數據建模與DRG分組結算相結合，在實施數據建模分配醫保總額控制指標的基礎上，大力推進DRG分組結算，健全“結余留用、合理超支分擔”激勵和風險分擔機制。

2.強化醫保服務監管

發揮城鄉居民醫保統一管理優勢，加強參保繳費、基金支出和風險管理，提升稽核監管水平。要進一步推進醫保智能審核和實時監控，實現智能監控全覆蓋。將智能監控延伸到基層醫療衛生機構及其下設醫療服務站點和醫務人員提供服務的全過程，做到事前提醒、事中監管和事后審核。

3. 提高異地就醫結算水平

一是加快推動全國范圍內異地就醫相關待遇“一站式“結算。將普通門診、門診慢性病、門診特定項目等費用納入異地就醫直接結算范圍，盡可能減少醫療費用“二次報銷”的現象，減少參保群眾“跑腿和墊資”的問題;二是加快完善醫保經辦機構與定點醫療機構醫療服務類代碼轉換和規范，實現全國就醫結算代碼相統一。

結束語

新形勢下的醫療保險，特別是城鄉居民醫保在待遇飛速情況下，給基金收支平衡帶來很多壓力，醫療保險基金想要確保當期收支平衡，就必須正視基金收繳、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，向精細化管理發展，以實現醫保基金安全、有序的運行。

參考文獻

[1]王爭亞。呂學靜。我國醫療保險付費方式改革研究。理論月刊2016（ 07） ：147-154

[2]王運柏。新時代醫保經辦服務體系建設應突出“三個完善”。中國醫療保險2019（ 027）.