顱咽管瘤手術患者預后影響因素分析

張進武 楊鳳玉 程德奎 李子吉 郭品 劉偉 辛海濱 劉妮娜

(1 青島大學附屬醫院神經外科，山東 青島 266003； 2 安丘市人民醫院神經外科)

顱咽管瘤(CP)是鞍區常見的中樞神經系統良性腫瘤，具有惡性腫瘤的生物學行為。因其解剖位置深在，毗鄰垂體柄、下丘腦、視交叉等重要結構，手術難度大，術后并發癥嚴重，而且圍手術期病死率也較高，不同個體術后預后差異較大。研究顯示性別、年齡、種族[1]、體重指數以及腫瘤的大小、質地[2]、病理分型、是否鈣化[3]、切除程度和是否接受放療[4]等因素均對患者預后有影響。本研究從患者年齡、性別以及腫瘤的直徑、質地、QST分型[5]、黏附強度分型[6]、切除程度等因素入手，著重結合QST和黏附強度兩種分型方法分析其對預后的影響，以利于神經外科醫師加深對CP的認識，為患者個體化治療方案的制定和預后評估提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析2014年6月—2019年5月青島大學附屬醫院神經外科收治的63例CP患者的一般資料。納入標準：①患者一般資料完整，能夠提供腫瘤與周圍結構的明確解剖關系；②病理明確診斷為CP者。排除標準：①失訪者；②復發者(二次手術解剖結構難以明確)?；颊叩囊话阗Y料包括性別、年齡以及腫瘤直徑、質地、QST分型[5]、黏附強度分型[6]、切除程度、病理分型等，并將其納入手術預后影響因素指標?；颊咄ㄟ^門診復查或電話方式進行隨訪，中位隨訪時間為30.5個月(13～65個月)。隨訪內容主要包括患者術后恢復情況，包括顱內壓、視力及視野、下丘腦-垂體功能紊亂相關癥狀、是否行激素替代治療、社會生活及工作學習等情況。依據相關文獻中的預后評估量表分級標準[7]，將患者預后分為0、1、2、3、4級。因此經預后評估量表針對術后存活患者進行評價后，有3例資料完整的死亡患者未納入統計分析。所有資料獲得均通過患者及家屬同意。

利用SPSS 26.0軟件對結果進行統計分析，不同變量類型分別采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis檢驗、Logistic回歸分析等方法進行統計分析。篩選在單因素中有差異性的因素進行多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響患者預后的單因素分析結果

患者全部采用經翼點入路手術，其中腫瘤大部分切除者7例，次全切除者7例，全切除者46例。單因素分析結果顯示，性別、年齡與患者預后無關(P>0.05)；腫瘤直徑、質地、QST分型、黏附強度分型、切除程度以及病理分型與患者預后有關(H=6.542～36.502，Z=-2.914，P<0.05)。見表1。

表1 影響患者預后的單因素分析

2.2 影響患者預后的多因素分析結果

結合單因素分析結果，選擇P<0.05的相關因素(腫瘤直徑、質地、QST分型、黏附強度分型、切除程度以及病理分型)作為自變量，并對變量賦以參照類別(表2)，預后分級為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示腫瘤黏附強度分型、QST分型是影響CP患者預后獨立危險因素(P<0.05)。黏附強度分型中以融合型作為參照組，則疏松型的不良預后風險約是融合型的0.001倍(OR=0.001，95%CI=0.001～0.019，χ2=16.895，P<0.01)，緊密型的不良預后風險約是融合型的0.004倍(OR=0.004，95%CI=0.001～0.067，χ2=14.822，P<0.01)，侵襲型的不良預后風險是融合型的0.059倍(OR=0.059，95%CI=0.008～0.464，χ2=7.255，P<0.01)。QST分型中以T型為參照組，Q型患者的不良預后風險是T型的0.016倍(OR=0.016，95%CI=0.002～0.152，χ2=12.968，P<0.01)，S型的不良預后風險則是T型的0.167倍(OR=0.167，95%CI=0.034～0.821，χ2=4.850，P<0.05)。

表2 Logistic回歸模型分析結果

3 討 論

CP是一種中樞神經系統良性腫瘤，具有特殊的生物學行為，治療及預后上的個體差異較大，圍手術期并發癥多，病死率極高。有研究發現CP患者術后30 d內并發癥發生率高達66.7%～77.8%，病死率達2.2%[8-9]。故術后高并發癥發生率嚴重影響了CP患者的神經功能和長期生活質量。目前手術仍是CP患者的主要治療手段，但方案及術式多樣，難度大，手術療效的評估及并發癥的預防一直是研究的熱點和重點。多項研究顯示，術中下丘腦-垂體軸的損害可直接導致患者不良預后[3，5，10-11]。一項針對兒童和青少年CP患者術后生活質量的多中心前瞻性研究建議，術中盡可能保留下丘腦，采取不完全切除方式，以避免引起下丘腦-垂體軸損害[12]。有學者根據術后隨訪結果的量化指標，提出了評價手術療效的CP患者術后療效評價分級表[7]，臨床應用較好。但因為CP疾病的復雜性和治療方式多樣性，CP的分型依據和分型方法也多樣[5，13-15]，主要有依據包括腫瘤起源部位與鞍膈、垂體柄的蛛網膜、結節漏斗以及與下丘腦受累程度等的關系的分型，目前尚未有哪一種臨床分型能夠比較精確地指導術式和評估預后[15-16]。CP的臨床分型不同，手術入路便不完全相同，術后結果也會存在差異，因此充分了解腫瘤與周圍解剖結構的關系，尤其是與下丘腦-垂體軸的關系和明確CP的臨床分型，對術式的選擇和患者的預后評估尤為重要。

腫瘤黏附強度分型是由PRIETO等[6]提出，和以往分型不同，該分型關注腫瘤和下丘腦的毗鄰關系，根據腫瘤質地、界限等來劃分，分為疏松、緊密、侵襲、融合4種類型。該分型近期被許多學者認可，該分型可以很好地評估手術過程中腫瘤切除的難易程度以及術后下丘腦的損傷程度。本研究結果顯示，腫瘤的黏附強度分型與患者預后顯著相關，8例疏松型患者預后均良好，術中可輕松分離腫瘤；24例侵襲型患者中一半以上預后差；融合型患者預后最差，同時術中發現瘤體與周圍結構侵襲融合，解剖結構不易辨識，尤其與垂體柄-下丘腦結構之間黏附融合的，使得下丘腦-垂體軸受損概率增大，嚴重影響腫瘤切除程度及患者預后。

腫瘤QST分型是由漆松濤[17]提出，在以往完全根據CP位置關系分型的基礎上，考慮到了胚胎起源的因素，因此該分型目前受到越來越多的關注。本研究結果顯示，QST分型與患者預后顯著相關，其中8例Q型患者預后良好，術中鏡下蛛網膜清晰可見易于分離；而21例T型患者預后較差，術中見瘤體被覆第三腦室室管膜及神經組織，推擠以及侵蝕第三腦室底(TVF)或者進入室內，導致下丘腦損傷嚴重[18]。

本研究顯示腫瘤黏附強度分型與QST分型對患者預后影響具有一致性。疏松-Q型預后最佳，融合-T型預后最差。同時囊性和囊實性CP更易于與周圍神經血管等形成緊密的粘連狀態，尤其在腫瘤伴有較厚囊壁或鈣化時。當瘤體對TVF存在廣泛牢固附著時，難以進行根治性切除。因此該分型方法利于術者評估下丘腦的損傷風險及程度，指導手術避免或至少減輕對下丘腦的損傷，達到在不影響患者長期預后的情況下最大程度地去除腫瘤[19]。

本研究分析結果顯示，性別、年齡與患者的預后無顯著相關性，與MOUSSAZADEH等[20]研究結果一致，但THOMPSON等[21]研究顯示年齡小于5歲的患兒預后較好，可能與本研究樣本量少或者為回顧性分析有關，有待進一步擴大樣本量進行研究。

總之，影響CP患者預后的相關因素較多，腫瘤黏附強度分型、QST分型可作為重要獨立影響因素，對于手術策略、治療方案的制定以及預后評估有重要參考價值。結合黏附強度分型和QST分型分析更利于術者預判手術難度、規劃術式、規避風險，從而提高手術成功率，減少患者不良預后。