利用心電散點圖及其逆向技術快速識別起搏器不恰當開啟MVP 功能1 例

顧紅梅 曹洪浩 曾雁云 鄭麗鳳 王銳

患者男，89 歲，因“心率緩慢伴頭暈、胸悶、黑矇”于2020 年2 月3 日入院，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 查體:神清，脈搏55 次/min，血壓129/70 mmHg，雙肺呼吸音清、未聞及明顯干濕性啰音。 心率55 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。 入院心電圖(圖1)示:竇性心動過緩，心率52 次/min，一度房室傳導阻滯。 動態心電圖(圖2)示:①竇性心律，24 h 總心搏74 815 次，平均53 次/min；②一度房室傳導阻滯，一過性二度Ⅰ、Ⅱ型房室傳導阻滯；③頻發房性早搏，部分未下傳；④＞2.00 s 的長RR 間期2 907 次/24 h，最長3.01 s，為二度Ⅰ型房室傳導阻滯，長間歇多數為房早未下傳，個別為二度Ⅰ或Ⅱ型房室傳導阻滯，長間歇多發生于夜間(24 h 時間散點圖見圖3，Lorenz 散點圖見圖4)。心臟彩超示:左房輕度增大，主動脈瓣及二、三尖瓣少量反流，左室射血分數39%。

圖1 12 導聯心電圖

入院診斷:①病態竇房結綜合征? ②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；③心功能Ⅱ級。 動態心電圖基礎心律為竇性心動過緩，夜間出現頻發房早未下傳及二度Ⅰ、Ⅱ型房室傳導阻滯所致長RR 間期。 除病理性因素外，不排除迷走神經興奮性增高引起，但考慮到患者高齡，有頭暈、黑矇等臨床癥狀，藥物治療存在風險，且患者及家屬對治療期望值較高，故行雙腔起搏器植入術。

圖2 術前24 h 動態心電圖片段

圖3 24 h 時間散點圖

植入起搏器型號為美敦力Adapta L ADDRL1，設置起搏模式AAIR?DDDR，低限頻率60 次/min，上限跟蹤頻率130 次/min。 圖4 是術前24 h Lorenz 散點圖，以竇性心律為主，竇性心律點集基本在正常位置(0.6 ～1.5 s，40 ～100 次/min)，頻發房性早搏，在加速區與減速區的中部有短長、長短RR 間期交替時形成的阻滯前點和阻滯后點非穩態吸引子，逆向心電圖片斷為房早未下傳或二度Ⅰ、 Ⅱ型房室傳導阻滯。 術后1 周患者仍感胸悶不適，復查24 h動態心電圖，其術后24 h Lorenz 散點圖及術后1 h散點圖如圖5 所示。

起搏器植入后呈AAI 及DDD 工作模式，頻率60 次/min，少數采用VAT 模式，可見少數室性早搏及頻發房性早搏形成的散點集(圖5A)。 散點圖中更顯著的特征在于，除了曲尺狀內外邊界形成的四方塊散點圖外，遠離原點也有兩簇形態對稱且以起搏核為頂點、垂直分布于右上方的心搏點區，與起搏器植入前Lorenz 散點圖類似。

圖4 術前24 h Lorenz 散點圖

圖5 術后24 h Lorenz 散點圖(A)和1 h Lorenz 散點圖(B)

圖5B 中的散點酷似起搏前散點，術后1.3 ～2.0 s 長RR 間期計數有4 000 余次/24 h。 起搏器術后產生緩慢心搏的原因是起搏與感知功能障礙，還是某種特殊功能運作使然? 對圖5 中C、B散點集進行逆向回放，相應的心電圖片段如圖6所示。

圖6 術后24 h 散點逆向回放不同時程心電圖片段

24 h 動態心電圖中房室傳導阻滯或房性P′波未下傳而導致長RR 間期形成，隨后心房起搏脈沖后80 ms 發放心室備用脈沖，此種現象稱為心室起搏管理(managed ventricular pacing，MVP)功能[1]。它在心電圖記錄中頻繁出現，具體運作模式如圖7、圖8 所示。

圖7 AAI(R) +模式轉換為DDD(R)模式實例

綜上所述，動態心電圖診斷:竇性心律+ 起搏器心律，起搏、感知功能正常，起搏器不恰當MVP 功能開啟，頻發房性早搏，少數室性早搏。

討論該病例植入美敦力Adapta L ADDRL1起搏器后，理論上不應出現4 000 余次長達1.3 ～2.0 s 的長RR 間期。 假設起搏器基本功能發生障礙，綜合圖6，原因也只能是起搏器發生了過感知，即心室電極誤感知心房電信號(竇性P 波、異位房性P′波、心房起搏P 波)。 根據雙腔起搏器計時方式的特點，心房電信號后起搏AV 間期不會縮短，而此病例心房電信號起搏的AV 間期均固定性地縮短80 ms 且反復出現，認為應該是起搏器某種特殊功能的運作使然。

通過以上分析，該病例植入起搏器后的心電現象正符合美敦力MVP 功能的特點[2]，與患者的起搏器程控報告單內容一致(起搏模式AAIR?DDDR)，從而證實開啟了MVP 功能。

MVP 功能是以心房為基礎的雙腔起搏模式，可實現在AAI(R)和DDD(R)模式之間自動轉換。配備MVP 功能的目的是減少不必要的右心室起搏，通過保持心室感知和心室備用起搏支持下的AAI(R)起搏，既能使右心室起搏最小化，又能在出現房室傳導阻滯時啟動心室備用起搏，幫助患者實現生命安全與醫療獲益之間的平衡。

應用MVP 模式時需注意以下幾點，①MVP 模式允許長VV 間期，偶爾的心室停搏可導致出現近2 倍的起搏頻率間期，選擇該模式時需考慮對患者的影響。 ②對于完全性房室傳導阻滯患者，起搏器每16 h 進行一次房室傳導檢查會導致一次長RR 間期，MVP 模式可能并不適合。 ③長PR 間期:開啟MVP 模式后，只要在兩次心房事件之間有自身心室感知，起搏器就會保持AAI(R)起搏模式；對于有癥狀的一度房室傳導阻滯患者，永久的DDD(R)或DDD 模式可能更合適。

起搏器植入是治療緩慢性心律失常的有效方法，但部分患者植入后仍存在緩慢性心律失常，因此，對它的準確識別和及時處理是起搏器患者術后隨訪和管理的重要內容[3]。 本例患者術前頻繁出現胸悶、頭暈、黑矇癥狀，心電圖提示房早未下傳、二度房室傳導阻滯；植入起搏器后患者癥狀緩解不明顯，復查動態Lorenz 散點圖與植入起搏器前無明顯變化，房性早搏未下傳及房室傳導阻滯形成的長周期未被“填補”。 利用Lorenz 散點圖及其逆向技術[4]，可快速甄別本病例是因頻發房性早搏未下傳而反復啟動MVP 功能，導致反復出現RR 長間期，而房室傳導阻滯可能并不是重點，與MVP 運作原理不相吻合。 另外，起搏器頻繁發放心室備用脈沖，除了耗電以外，減少右心室起搏的效果也不明顯(右心室起搏仍占總心搏的39.7%)，最終未能使患者從起搏器治療中獲益。綜合考慮，AAIR?DDDR 起搏模式并不適合該患者，報告臨床后程控為DDDR 模式，且患者術前、術后合并有心律失常[5]，在起搏器保駕護航的基礎上，藥物干預治療的安全系數更高。

起搏器特殊功能開啟應結合患者的自身情況，嚴格掌握開啟的適應證，定期進行動態心電圖隨訪[6]。 而利用Lorenz 散點圖及其逆向技術，可快速確定起搏器的基本功能狀態及某些特殊功能運作[7]，開展起搏器程控隨訪，從而使起搏器植入患者獲益最大化。