經食管心房調搏治療中的新型冠狀病毒肺炎防控

李云杉

2020 年1 月21 日，國家衛健委發布2020 年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并對其采取甲類傳染病的預防與控制措施[1]。 新型冠狀病毒(新冠病毒)是一種RNA 病毒，與曾經流行過的MERS-CoV 和SARS-CoV 同屬冠狀病毒[2]。 根據國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[3]，SARS-CoV-2 病毒主要通過呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在相對封閉的環境中存在氣溶膠傳播的可能。而經食管電生理檢查與超速抑制治療過程中由于有氣溶膠傳播的風險，因此在給疑似COVID-19 患者做檢查時，醫務人員應做好相應的防護。 疫情期間，我院收治了1 例突發心動過速患者，以藥物終止無效后，對患者進行經食管心房調搏治療。 治療中，3 名醫護人員采取相應防護措施，有效避免了新冠病毒感染。 本文總結了經食管心房調搏治療中COVID-19 的防控經驗，并對未來常態化防護提出了建議。

1 資料

1.1 一般資料

患者男，37 歲，因“發熱、呼吸困難、心動過速發作藥物不能終止，癥狀加重”于2020 年1 月26 日來我院就診。 入院后行相關檢查，未見明顯心血管疾病，發作時無頭暈、血壓下降等血流動力學改變，體溫37.5 ℃。 胸部CT 示:右下肺磨玻璃樣病變。 急診C 反應蛋白+血常規:血清淀粉樣蛋白A 33.10 mg/L↑、中性粒細胞百分數70.30% ↑、單核細胞百分數8.50%↑、淋巴細胞絕對值0.65 g/L↓、C 反應蛋白(臨)10.60 mg/L↑、白細胞總數3.17 g/L↓、紅細胞積壓37.3%↓。 心電圖提示房室結折返性心動過速。

1.2 防護方式

患者高度懷疑為COVID-19，兩位操作醫生以及一位協助護士采取三級防護措施進入隔離病房為患者治療——戴一次性圓帽、醫用防護口罩(N95或更高級別醫用防護口罩)、醫用防護面罩，身著醫用防護服，戴雙層一次性使用手套，穿一次性使用鞋套。

1.3 食管心臟調搏術操作方法

將一根4 極導管從患者一側鼻腔插入，導管到達咽部后囑患者做吞咽動作；隨著吞咽動作，導管被送入食管，插管深度39 cm 處食管導聯可記錄到P′波。根據RP′間期＜P′R 間期，且RP′間期＜70 ms，診斷為房室結折返性心動過速。 將電壓調至20 ～30 mV，使用超速抑制法進行有效調搏[4]。 經反復、多次、短陣刺激后，患者心動過速終止，恢復竇性心律，癥狀緩解。

1.4 收集采樣

完成治療后，防護面罩于消毒前后從表面取樣，4 極導管于消毒前分段取樣。 所有樣品密封送檢。

1.5 StepOnePlus Real-Time PCR System 分析

1.5.1 在冰上配置RT 反應液 準備3 種試劑:第1種，50 ng/μL 擴增預混合溶液(實時)，制備2 μL；第2種，總RNA，不限量；第3 種，無酶水，制備10 μL。

1.5.2 反轉錄反應 首先在37 ℃下進行15 min 反轉錄酶的失活反應，然后在85 ℃下進行5 s 的反轉錄反應，最后將反應液降至4 ℃并保持恒定，操作中輕柔混勻試劑。 RT 反應液制成后加入實時聚合酶鏈式反應(real-time polymerase chain reaction，Real-Time PCR)體系，加入量≤Real-Time PCR 反應液體積的1/10(V/V)。

1.5.3 配制Real-Time PCR 反應液 在冰上配制Real-Time PCR 反應液。 PCR 反應液配置所用試劑及其使用量、終濃度如表1 所示。

1.5.4 Real-Time PCR 反應 采用兩步法PCR 擴增標準程序進行Real-Time PCR 反應。 第1 階段:預變性。 將溫度設置在95 ℃，加入反應液，反應30 s，循環1 次。 第2 階段:Real-Time PCR 反應。將溫度設置在95 ℃，加入反應液，初次反應5 s，再次反應30 s，循環40 次。

表1 Real-Time PCR 反應液配置Tab.1 Configuration of Real-Time PCR reaction solution

1.6 實驗結果分析

2020 年1 月29 日患者新冠病毒核酸檢查結果回報為陽性。 3 名醫務人員完成14 d 隔離后均未出現發熱、呼吸困難等臨床癥狀，新冠病毒抗體及核酸結果正常，血常規及胸部CT 結果均正常。

將面罩及消毒前4 極導管樣本采樣密封送檢后，首先進行StepOnePlus Real-Time PCR 反應，得到Real-Time PCR 的擴增曲線和溶解曲線，最后進行Real-Time PCR 定量時制作標準曲線。 結果支持面罩及消毒前4 極導管樣本檢出新冠病毒，消毒后4 極導管樣本未檢出新冠病毒。 實驗結果表明，對疑似COVID-19 患者采取三級防護是有效的，目前使用的消毒措施對控制病毒傳播有效。

我們對3 名參與治療的醫護人員及1 名未進入隔離病房的醫務人員進行面罩取樣后，經實驗室檢查，在進入隔離病房的3 名醫護人員面罩上檢出COVID-19 病毒，1 名未進入隔離病房的醫護人員面罩上未檢出。

2 不同時期的消毒與防護

疫情暴發以來，該病的流行表現出病毒傳播速度快、人群普遍易感、無癥狀感染者持續檢出等特點，目前已成為進入21 世紀以來最嚴重的全球性突發公共衛生事件[5]。 由于疫情持續時間長，防控也趨于常態化。 隨著防控措施的嚴格執行，我國疫情得到有效控制，人民生活生產逐步恢復正常，各大醫院也逐步恢復正常診療，如果延續疫情中的防護方式進行常規防護，勢必會造成醫療物資的浪費。 食管心電圖作為侵入性檢查存在院內傳播的高風險，我院在疫情不同時期(緩解期和暴發期)，分別制定了相應的防護措施，希望能為更多醫務工作者提供參考。

2.1 消毒

為避免不必要的醫療資源浪費，參照《醫療機構消毒技術規范》[6]，根據疫情所處時期的不同，采取的消毒措施也有細微的差別。 見表2。

表2 疫情緩解期和暴發期的消毒劑應用規范Tab.2 Application specification for disinfectants during epidemic paracmasis and outbreak period

2.2 醫療器械消毒與醫療廢物處理

4 極導管盡量做到一人一用，條件不允許的情況下嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》，做好醫療器械的消毒與滅菌。 診療結束后，用體積分數75%的乙醇紗布擦拭4 極導管進行預處理，再將其放入黃色醫用垃圾袋蛇形封口轉運至清洗消毒間。 準備0.20% ～0.35% 的過氧乙酸溶液，將4極導管浸泡在溶液中5 min 進行滅菌；滅菌結束后進行清洗滅菌，再按《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[7]消毒。

診療過程中產生的醫療廢物放入雙層換色醫療垃圾袋，封口后外層以2 000 mg/L 的含氯消毒液進行噴灑，根據《醫療廢物管理條例》《傳染病防治法》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的相關規定進行管理和處置。

2.3 不同時期的防護等級

依據疫情所處時期的不同，并結合患者篩查結果，可對防護等級[8]作相應調整。 見表3。

表3 疫情緩解期和暴發期的防護等級設定Tab.3 Setting of protective levels during epidemic paracmasis and outbreak period

3 討論

在當前疫情發展形勢下，食管心房調搏屬存在氣溶膠暴露的高風險操作，擇期進行食管心房調搏是降低院內感染最有效的方式。 針對急診患者，醫務人員應在規范的操作以及消毒條件下進行治療，過程中應時刻保持警惕，做好防護。 由表3 可見，隨著感染風險的增大，防護及消毒等級相應提高，操作的煩瑣程度也增加了。 為了將COVID-19 的傳播風險降至最低，應做到“一人一室一消”的要求。 除了普通正常患者以外，暴發期的疑似及確診患者、緩解期的確診患者，其就診時間都相應延長，所以在一定程度上影響了門診患者的就診時間。

COVID-19 的流行趨勢還在繼續，只是主戰場從國內轉移到了國外。 我國的疫情之所以能得到及時有效的控制，和我國采取封城和自我隔離的保護措施是分不開的。 雖然規范有效的消毒滅菌程序能夠降低院內感染風險，但減少接觸才是預防病毒傳播的最有效方法，因此，我們建議在疫情暴發期，盡量使用一次性醫療用品；在醫院這種病毒傳播的高危場所，醫務人員的個人防護千萬不能松懈，嚴格執行手衛生規范、落實醫院感染控制的基本要求，是每一名醫務工作者的責任和義務。在此次新冠病毒暴發期，我科人員在高暴露風險下未出現醫務人員感染新冠病毒事件，因此我們把防護經驗分享出來，希望能幫助到更多醫務工作者。