心臟瓣膜置換術后胺碘酮應用致惡性心律失常2 例

遲晶晶 李結華 韓衛星 劉獻

心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜疾病最有效的手段之一，隨著臨床對心臟疾病認識的不斷加深及對手術指征的嚴格把握，術后病死率明顯下降，相關并發癥顯著減少。 然而，因手術體外循環時間長，加之患者病情重、病史長、心功能差、常伴有心律失常等多種原因，術后仍有一定的風險。 近期，我院2 例患者心臟瓣膜置換術后出現室速等惡性心律失常事件。究其原因，考慮與胺碘酮應用有關，現報道如下。

病例1:患者女，54 歲，因診斷“風濕性心臟病，聯合瓣膜病變”入院。 入院查體:心率約140 次/min，心律絕對不齊，二尖瓣聽診區聞及舒張期雜音，三尖瓣聽診區聞及3 級收縮期雜音，雙下肢凹陷性水腫。 術前超聲心動圖示:風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄伴輕度關閉不全，重度三尖瓣關閉不全，輕度主動脈狹窄伴中度關閉不全，重度肺動脈高壓，左心耳血栓形成，左室收縮功能降低，心包積液，肺動脈及其分支增寬，室間隔及左室運動幅度減小，主動脈瓣輕-中度反流。 心電圖(圖1)示:快心室率房顫、電軸右偏、前壁R 波遞增不良、ST-T 改變。術前各項常規化驗、血生化及電解質(鉀、鈣、鎂、鈉、氯)均在正常范圍內。 完善各種術前檢查后行“體外循環下主動脈瓣、二尖瓣置換+ 三尖瓣成形+左房血栓清除+左心耳切除術”，手術順利；術后予重癥監護，施以強心利尿(米力農、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、呋塞米等)、營養心肌、補液抗炎等對癥治療，同時應用鹽酸胺碘酮0.6 g，2 次/d 靜脈泵入抗心律失常(房顫)。 術后心電圖變化:術后當日由房顫恢復竇性心律；術后第3 天，出現一度房室傳導阻滯，T 波由直立變為倒置(圖2)，當日電解質示輕度低鎂低鈉低氯(鎂0.69 mmol/L、鈉133.3 mmol/L、氯97.2 mmol/L)，QTc 延長，給予硫酸鎂2.5 g/d 靜滴；術后第4 天鎂離子恢復正常(鎂0.84 mmol/L)。 術后第5 天發生二度房室傳導阻滯，頻發多源性室性早搏、RonT 室早、短陣室速、T波倒置加深增寬，QTc 顯著延長(由術后第1 天的442 ms延長至685 ms，圖3)。 即刻急查電解質示輕度低鈉低氯(鈉134.6 mmol/L、氯94.0 mmol/L)，鉀、鈣、鎂均正常。 予以靜脈補充氯化鈉，停用胺碘酮，使用利多卡因抗室性心律失常。 治療后病情穩定，未見室早、室速。 術后多次測定電解質，顯示持續性輕度低鈉低氯(鈉133.0 ～134.6 mmol/L； 氯94.0 ～97.2 mmol/L)，鉀、鈣、鎂均在正常范圍，血鉀維持在4.78 ～4.58 mmol/L。 隨訪心電圖(圖4)顯示竇性心律，T 波倒置，QTc 正常。

圖1 病例1 術前心電圖

圖2 病例1 術后第3 天心電圖

圖3 病例1 術后第5 天心電圖

圖4 病例1 術后1 個月復查心電圖

病例2:患者女，61 歲，因“反復心悸胸悶20 年，加重伴憋喘10 d”入院。 入院查體:心率143 次/min，心律絕對不齊，二尖瓣聽診區可聞及5 級收縮期雜音，三尖瓣聽診區聞及3 級收縮期雜音。 超聲心動圖示:雙房增大，二尖瓣脫垂關閉不全伴大量反流，三尖瓣關閉不全伴大量反流，主動脈瓣中量反流，肺動脈高壓，左心功能降低，EF 44%。 心電圖(圖5)示:心房撲動，前間壁異常Q 波，室性早搏，ST-T 改變。 完善各項相關檢查排除禁忌證后，行“體外循環下主動脈+ 二尖瓣置換術+ 三尖瓣成形術”。 術后予以米力農、多巴胺、多巴酚丁胺強心，呋塞米利尿，以及擴張冠脈、營養心肌、補液抗炎等治療。 術后第2 天開始應用胺碘酮0.6 g，2 次/d 靜脈泵入抗心律失常。 術后第5 天心電圖(圖6)出現類似低血鉀改變:U 波 明 顯 增高， T-U 波 融 合， QTc 延 長(531 ms)。 急查電解質示:除輕度低鈉、低氯外，鉀、鈣、 鎂 均 在 正 常 范 圍(鈉134.0 mmol/L、氯96.5 mmol/L、鉀4.82 mmol/L、鈣2.26 mmol/L、鎂0.78 mmol/L)。 術后第7 天出現房顫伴長RR間期提示房室傳導阻滯，并反復出現室速(多種形態與術后第2 天室早形態不同)、室顫(圖7、圖8)；當日電解質除輕度低鈉、低氯外，鉀、鈣、鎂均在正常范圍。 患者出現暈厥，給予心臟按壓、電除顫等，搶救成功，并安裝臨時心臟起搏器，停用胺碘酮、利多卡因，改用異丙腎上腺素予以小劑量靜滴。 此后該患者病情穩定，室速未再發。

圖5 病例2 術前心電圖

圖6 病例2 第5 天心電圖

圖7 病例2 術后第7 天19:33 心電圖

圖8 病例2 術后第7 天22:02 室速終止后的心電圖

討論本文2 例具有相似的治療史及轉歸情況:心臟瓣膜置換術，術后均應用了胺碘酮，存在持續性低鈉低氯，一過性血鎂偏低，均在術后1 周內心電圖上出現巨大倒置的T 波、U 波增高、T-U 波融合、長QTc、房室傳導阻滯、RonT 室早、多源性室速等惡性心律失常表現，而且停用胺碘酮后，經積極的臨床救治均轉危為安。 心臟手術后出現惡性心律失常的誘因復雜，一般由多因素促發，如心肌損傷或缺血、利尿劑應用引起電解質紊亂、低心排綜合征、抗心律失常藥物的影響等。 這2 例心電圖的動態演變既符合胺碘酮使用后表現，又與低血鉀(鎂)心電圖表現相似。 使用胺碘酮后的心電圖表現[1]包括，①心率減慢； ②T 波增寬，呈雙峰切跡且振幅減小；③QT 間期延長:以T 波時間延長為主，若延長超過正常范圍上限值的25%，應減量或停藥；④U 波振幅增大；⑤劑量過大時，可引起尖端扭轉型室性心動過速、室顫、竇性停搏或高度房室傳導阻滯等。 低血鉀可促使心肌細胞鉀離子通道的鈍化失活，使鉀外流減少，從而使心肌3 相復極化延遲。 低血鉀心電圖的特征[1]如下，①U 波增高，T-U 波融合；②T 波增寬伴切跡，且振幅減小；③ST段多呈下斜型壓低；④QT 間期延長；⑤心律失常:多源(形)性室性早搏、短陣室速多見；⑥傳導阻滯。 低血鎂與低血鉀心電圖表現相似[1]。

本文中2 個病例在出現心電圖異常時，首先考慮低血鉀(鎂)等電解質紊亂的可能，但經多次檢查未見明顯的電解質紊亂，術前和術后均存在持續性輕度低鈉低氯，術后出現一過性血鎂偏低(病例1術后第3 天，經治療后第4 天鎂離子即恢復正常)，與室速的發生時間(術后第5 天)不一致；病例2 室速發生當天的鎂離子是正常的低值。 2 例患者在使用硫酸鎂治療后仍不能終止室性心律失常，因此考慮可能為胺碘酮的不良反應所致。 遂停用胺碘酮，改用異丙腎上腺素等治療后，室速終止，病情好轉；心電圖逐漸改善，長QTc、高U 波、寬大倒置的T 波的出現及消失時間與胺碘酮用藥時間大致吻合。因此，考慮本文2 例患者在室速發生時心電圖表現出的明顯的寬大倒置T 波類似Niagara 瀑布樣T 波及較長的QTc，與胺碘酮的應用有關。 巨大倒置的T 波常見于急性心肌梗死、三度房室傳導阻滯、腦卒中、心尖部肥厚型心肌病及心動過速后綜合征，也可發生在暈厥后的心動過緩時，或新近發生的阿斯綜合征[2]。 王渙超[3]報道，胺碘酮能引起長QTc 及T 波電交替現象，結合本文2 例患者巨大倒置T 波的出現及消失時間與胺碘酮使用時間相一致，因此推斷胺碘酮在T 波改變中起到重要作用。

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯藥，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。 心臟圍手術期應用胺碘酮可減少房顫(撲)、快速性室性心律失常、腦卒中的發生，并減少住院天數。 胺碘酮個體反應差異性大，使用劑量及方法因人而異。 針對房顫的治療，住院患者靜脈用量5 ～7 mg/kg，靜脈注射30 ～60 min，再以1.2 ～1.8 g/d 持續靜脈滴注[4]。 本文2 例患者心臟瓣膜置換術后靜脈用胺碘酮0.6 g，2 次/d，雖劑量較大，但仍在合理劑量范圍內。 出現惡性心律失常事件可能也與疾病(重癥心衰耐量小)及個體差異性有關。

臨床上胺碘酮引起的T 波變化多為T 波低平、雙峰、淺倒及QTc 延長等，而本文病例所表現出的巨大倒置的Niagara 瀑布樣T 波，并引起顯著QTc 延長的較為少見。 QTc 延長使心血管事件的發生率升高，是全因死亡的獨立危險因素，可能導致致命性尖端扭轉型室速的發生[5]。 本文2 例患者均在心臟術后應用胺碘酮治療，在沒有明顯電解質紊亂的情況下出現上述巨大倒置T 波及惡性心律失常，手術致心肌損傷和胺碘酮作用的疊加是主要因素。 這提醒我們，應用胺碘酮復律或控制室早時，應注意監測其不良反應，及時復查心電圖，密切監測QTc，及時發現T-U 波變化的趨勢。 若QTc 明顯延長或心率＜80 次/min，尤其是對于房顫伴長RR 間期且頻發室早的病例，極易出現長-短周期現象，要警惕誘發室速的可能，必要時建議使用異丙腎上腺素提高心室率[6]。