超聲診斷二次腎移植術(shù)后左側(cè)髂外動脈血栓栓塞1例

許小利 王志輝

作者單位：430030 武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科

患者男，49 歲，嘔吐、腹膜透析兩年余，既往有糖尿病史16 年、乙肝病史11 年，我院器官移植科診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期、維持性腹膜透析。患者于腎移植術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查提示髂血管未見異常，術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用甲基強(qiáng)的松龍抗排斥治療，術(shù)后使用他克莫司+霉酚酸酯+強(qiáng)的松三聯(lián)免疫抑制治療，手術(shù)順利。術(shù)后7 d 患者排便后出現(xiàn)移植腎區(qū)疼痛，超聲檢查提示移植腎周血腫，急診手術(shù)見移植腎破裂，壓迫止血無效，遂切除移植腎。患者后行第二次腎移植術(shù)，兩次腎移植髂動、靜脈均采用同一吻合位置：供腎動脈與患者左側(cè)髂外動脈、供腎靜脈與患者左側(cè)髂外靜脈均采用端側(cè)吻合。第二次腎移植術(shù)后患者腎功能恢復(fù)延遲，術(shù)后多次床旁超聲檢查提示：移植腎動脈阻力指數(shù)偏高，移植腎各級動脈血流速度偏低（圖1），3 個月后復(fù)查超聲提示：左側(cè)髂外動脈吻合口近心段局限性管腔閉塞，吻合口遠(yuǎn)心段呈反向血流，血流速度17.4 cm/s，阻力指數(shù)0.61（圖2）。DSA 檢查：左側(cè)髂外動脈起始段局限性管腔閉塞，于吻合口上方管腔閉塞處置入一枚支架，支架置入后左側(cè)髂外動脈管腔閉塞解除，患者尿量逐漸增多，每天可達(dá)1000 ml，遂停止透析治療。半個月后患者開始出現(xiàn)腹水、惡心嘔吐等情況，實驗室檢查提示血鉀偏高，行抽腹水治療后患者尿量減少至無尿，1周后復(fù)查超聲：左側(cè)髂外動脈血流管腔未見閉塞，吻合口遠(yuǎn)心段血流方向和速度圴正常，移植腎內(nèi)血流豐富（圖3），2 d后患者開始行規(guī)律血液透析治療。患者第二次腎移植術(shù)后半年復(fù)查超聲提示：移植腎明顯萎縮，移植腎腎主動脈峰值流速179.0 cm/s，阻力指數(shù)0.86（圖4）。

討論：腎移植術(shù)后早期血管并發(fā)癥主要有移植腎周圍血腫、移植腎動靜脈出血、吻合口出血、狹窄、血栓、移植腎動靜脈血栓形成及移植腎動脈狹窄等［1］，其中血栓最常見于移植腎動脈和吻合口處，移植腎供血相關(guān)的髂動脈血栓栓塞較罕見。文獻(xiàn)［2］報道1 例46 歲男性患者于腎移植術(shù)后13 年發(fā)生右側(cè)髂總動脈（移植腎與右側(cè)髂外動脈之間行端側(cè)吻合）明顯狹窄，行血管腔內(nèi)成形術(shù)后2年，患者右側(cè)髂總動脈因血栓而閉塞，最終通過雙側(cè)股動脈之間搭橋恢復(fù)右側(cè)髂總動脈和移植腎血供，移植腎功能得以恢復(fù)正常。本例患者行兩次腎移植，兩次動脈吻合均采用同一位置，增加了吻合口血栓發(fā)生率，同時患者有糖尿病史，血液處于高凝狀態(tài)，更容易發(fā)生血栓。患者于第二次腎移植術(shù)后多次超聲檢查提示移植腎動脈血流速度明顯偏低，3 個月后發(fā)現(xiàn)移植腎供血的左側(cè)髂外動脈存在血栓性閉塞，后行髂動脈支架置入術(shù)，雖然移植腎血供得到了較好恢復(fù)，但移植腎功能最終并未恢復(fù)正常，考慮原因是移植腎缺血時間過長導(dǎo)致了不可逆的缺血損傷。

本病例提示臨床醫(yī)師當(dāng)患者具有發(fā)生血栓的高危因素，且超聲檢測到移植腎動脈血流速度減低時，需高度警惕移植腎相關(guān)血栓并發(fā)癥的可能；若常規(guī)未在移植腎動脈及吻合口處檢測到血栓，還需檢查同側(cè)移植腎供血的髂動脈是否有血栓形成。本例患者于第二次腎移植術(shù)后3 個月復(fù)查超聲，提示左側(cè)髂外動脈吻合口近心段局限性管腔閉塞，吻合口遠(yuǎn)心段血流反向，推測血供可能有兩種來源：①左側(cè)髂內(nèi)動脈系統(tǒng)與左側(cè)髂外動脈吻合口遠(yuǎn)心段之間有交通支，通過這些交通支動脈，左側(cè)髂內(nèi)動脈系統(tǒng)向左側(cè)髂外動脈吻合口遠(yuǎn)心段供血；②左、右側(cè)髂動脈系統(tǒng)之間有交通支［2］，通過這些交通支向左側(cè)髂外動脈吻合口遠(yuǎn)心段直接或間接供血。

總之，彩色多普勒超聲具有無輻射、無創(chuàng)、可重復(fù)性好的優(yōu)勢，對移植腎相關(guān)血管并發(fā)癥具有較高的檢出率，對于腎移植血栓的高危患者，除常規(guī)檢測移植腎動脈及吻合口外，還需檢查同側(cè)髂動脈。

圖1 第二次腎移植術(shù)后14 d超聲檢查圖

圖2 第二次腎移植術(shù)后3個月超聲檢查圖

圖3 支架置入后21 d超聲檢查圖

圖4 第二次腎移植術(shù)后半年超聲檢查圖