伴神經內分泌特征乳腺癌的臨床病理及超聲表現

馮桂英 鐘婷婷 陳 艷 楊大艷 陳其青 張 敏 謝 琳 景香香

作者單位：570311 海口市，海南省人民醫院海南醫學院附屬海南醫院超聲科

乳腺神經內分泌癌是一種少見的特殊類型乳腺惡性腫瘤，發病率約0.7%［1］。以往研究［2-3］報道其超聲診斷準確率為66.7%～97.0%。2012 年《WHO 乳腺腫瘤分類》［4］重新將此類惡性腫瘤命名為伴神經內分泌特征的乳腺癌（BCNF）。本組根據乳腺影像報告數據系統（BI-RADS）分類標準，總結17 例BCNF的臨床病理與超聲表現特征，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015 年1 月至2019 年9 月我院收治的經手術病理證實的女性原發性BCNF 患者17 例，年齡32～80 歲，平均（50.47±13.80）歲，中位數49.0 歲；均為單發病灶，最大徑6～101 mm，平均（30.29±20.91）mm；均為偶然發現乳腺腫塊，無乳頭內陷或溢液，無神經內分泌系統癥狀。所有BCNF 患者均行病理免疫組化分析，其中低分化神經內分泌癌/小細胞癌（NCP/SCC）2例，伴神經內分泌分化的癌（CWND）15 例（CWND 伴浸潤性導管癌5 例，CWND 伴導管內癌4 例，單純性CWND 2 例，CWND 伴黏液癌1 例，CWND 伴浸潤性導管癌及黏液癌1 例，CWND 與浸潤性導管癌、黏液癌及微乳頭狀癌混合1例，CWND伴囊內乳頭癌及導管內癌1例）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用邁瑞DC 8 CV、GE Logiq E 9及Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，頻率4～15 MHz。

2.方法：患者取仰臥位，全面掃查乳腺，觀察腫塊最大徑、形狀、縱橫比、邊緣情況、內部及后方回聲、是否伴有高回聲暈、微鈣化、導管變化，以及周圍軟組織浸潤、結構扭曲、腫塊血流等情況。所有圖像均由同一具有豐富經驗的超聲主治醫師進行分析。

3 診斷標準：①腫塊血供情況根據Adler 半定量法分為4級［5］，0～Ⅰ級為乏血供，Ⅱ～Ⅲ為富血供；②腫塊血管形態分為有穿支或粗大血管和無穿支或粗大血管；③乳腺腫塊風險分類標準根據美國放射學會2013 版BI-RADS 分類系統，4a 類及以上為惡性，3類及以下為良性。

結 果

17 例BCNF 中，其中1 例為NCP，最大徑20.00 mm；1 例為SCC，最大徑32.00 mm；15 例CWND，最大徑6～101 mm，平均（30.87±22.17）mm，中位數27.00 mm。17 例BCNF 的超聲表現見表1和圖1。

討 論

2003 年《乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學和遺傳學》［6］將形態和免疫表型上與胃腸道或肺組織來源相似的一類癌命名為神經內分泌癌，并分為實性神經內分泌癌、小細胞或燕麥細胞癌及大細胞神經內分泌癌3 個亞型，以往文獻［2］多根據此分類對神經內分泌癌進行超聲特征總結，認為病灶形態多不規則，邊界模糊［2-3］。亦有研究［7］報道其形態多欠規則，邊界尚清晰，原因可能與各研究納入的病理亞型構成比例不等有關，當以膨脹性生長的實性型為主時，超聲表現為邊界較清晰團塊，以浸潤性生長小細胞型為主時，病灶邊緣多不規則。

表1 17 例BCNF 的超聲表現 例

圖1 BCNF超聲圖像

為了更好地指導臨床治療及判斷預后，2012 年《WHO 乳腺腫瘤分類》［4］將此類癌重新命名為BCNF，并分為3種類型：高分化的神經內分泌腫瘤、NCP/SCC 及CWND。本組BCNF 中以CWND 為主要類型（11 例），NCP/SCC 各1 例，無神經內分泌腫瘤。文獻［8］報道CWND 中常伴黏液癌與實體乳頭癌兩類浸潤性癌，本組以合并浸潤性導管癌和黏液癌多見，分別為7 例、3 例，另有1 例伴微乳頭狀癌。由于CWND 病理組織形態成分多樣，其超聲表現具有一定特征，15 例CWND 中表現為實性團狀低回聲者12例，邊緣多成角或毛刺征者12例，血流Ⅱ～Ⅲ級者10 例，病灶內可見穿支或粗大血管10 例。與常見浸潤性導管癌不同，CWND 后方回聲多無衰減且不伴高回聲暈，此兩類超聲表現的病理學基礎為癌灶內間質成分較多，邊緣呈浸潤性生長引起周圍結締組織不同程度反應所致，本組中僅2 例CWND有此征象，推測可能與其余CWND 中混有其他諸如黏液癌等成分，從而使團塊呈膨脹性生長或邊緣浸潤較淺，間質反應不明顯有關。微鈣化的形成源于腫瘤細胞分泌、變性及壞死后鈣鹽沉積或血管鈣化，是浸潤性導管癌的特征性表現之一［9］，也被認為是導管內癌的重要特征［10］，本組有6 例CWND 出現微鈣化，其中5例伴浸潤性導管癌，1 例伴導管內癌。NCP/SCC 分化差，常呈浸潤性生長，因此其惡性聲像較顯著，包括不規則形實性團塊、后方回聲明顯衰減，但由于例數少，其他征象如微鈣化、血供情況未見明顯偏向。

乳腺結節縱橫比＞1 是風險評估的重要參考指標，也有研究［11］提出縱橫比＞0.8提示乳腺癌惡性風險的價值更高，本研究中僅1 例縱橫比＞0.8，未來期待大樣本研究來論證縱橫比的診斷價值。本組17例BCNF中BI-RADS 4b類以上12例，4a類3例，3 類2 例，定性診斷準確率為88.2%；3 例4a 類病灶均為CWND，1 例表現為邊緣成角、血流分級Ⅲ級，1 例縱橫比＞0.8，邊緣成角、血流分級0 級，另1 例腫塊最大徑達101 mm，邊緣呈大分葉狀，血流分級Ⅲ級，以上3 例惡性征象較少且不典型，超聲醫師持謹慎態度分類為4a，最終經穿刺活檢確診；2 例誤診病例中，1 例最大徑為18 mm，僅邊緣成角且乏血供，提示為纖維腺瘤，另1 例最大徑僅為6 mm，邊緣規則且乏血供，提示為增生結節。因此在臨床超聲診斷工作中，當病灶較小（最大徑≤20 mm）時應仔細觀察邊緣特征，當出現分葉、成角或毛刺等征象時，應考慮惡性可能。

綜上所述，BCNF病理組織學類型以CWND 多見，其超聲表現具有一定特征性，多表現為邊緣成角或毛刺的富血供實性團塊；超聲醫師需提高對BCNF 的認識，多切面觀察病灶邊緣情況，以提高診斷準確率。