不同超聲分類標準診斷甲狀腺結節良惡性的對比研究

黃惠平 馮 霖 林晉生 唐 燦

隨著高分辨率超聲的廣泛應用，甲狀腺結節的檢出率可達20%～76%，為臨床早發現、早治療提供了條件［1］。由于90%的甲狀腺結節為良性，因此，臨床工作中對甲狀腺結節的定性診斷十分重要。但甲狀腺結節具有個體差異，超聲圖像復雜多變，對臨床醫師而言仍是挑戰。為規范甲狀腺診斷報告，提高超聲診斷準確率，臨床推薦應用甲狀腺結節分類標準進行統一評估［2］。目前臨床主要應用ATA 指南、ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS 分類標準鑒別甲狀腺結節良惡性，本研究應用此三種方法對甲狀腺結節進行超聲診斷和分類，比較其預測甲狀腺惡性結節的診斷效能。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年4月至2019年5月我院經手術病理證實的甲狀腺結節患者237例（共261個結節），男44例，女193 例，年齡15～83 歲，平均（50.54±12.19）歲；其中多發結節153個，單發結節108個，位于左側葉142個，位于右側葉114 個，位于峽部5 個。惡性結節109 個，包括乳頭狀癌108個，髓樣癌1個；良性結節152個，包括中結節性甲狀腺腫130 個，腺瘤樣甲狀腺腫9 個，甲狀腺腺瘤8 個，亞急性甲狀腺炎和淋巴細胞性甲狀腺炎各2 個，毒性甲狀腺腫1 個。排除標準：①甲狀腺癌合并多發性甲狀腺結節者；②“木乃伊”結節者；③無法分辨的融合狀結節者；④細針穿刺無法明確結節性質者；⑤檢查資料不完整者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～11 MHz；預設甲狀腺超聲檢查模式。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前區，常規多切面連續掃查甲狀腺，觀察結節位置、大小、內部回聲、內部結構、形態（縱橫比是否＞1）、鈣化、結節邊緣及腋窩淋巴結情況；記錄甲狀腺結節及頸部淋巴結的二維圖像和彩色血流情況。超聲特征相同的多個結節分析最大結節；超聲特征不同的多個結節則對各個結節進行逐一分析。以上操作均由同一具有豐富甲狀腺超聲檢查經驗的醫師完成。

3.超聲分類標準：①2015 版ATA 指南分類標準參考文獻［3］；②ACR TI-RADS 分類標準［4］根據局灶強回聲、邊緣邊界、形態、回聲水平及內部成分將結節分為1～5類；③Kwak TI-RADS分類標準［5］根據縱橫比≥1、微鈣化、邊緣不規則、呈針狀或細小分葉、極低回聲或低回聲、實性將結節分為2～5類。

三、統計學處理

應用SPSS 21.0 統計軟件，計量資料以x±s 表示，組間比較行t 檢驗，計數資料以頻數或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析不同超聲分類標準對甲狀腺惡性結節的診斷效能，計算曲線下面積（AUC），行Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、良惡性結節一般資料比較

良性結節患者平均年齡為（51.62±12.25）歲，明顯大于惡性結節患者（48.81±11.80）歲，差異有統計學意義（t=3.292，P＜0.05）。良惡性結節男女性別比比較差異無統計學意義。

二、良惡性結節超聲特征比較

良惡性結節超聲特征中最大徑、極低回聲或低回聲、實性、微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不規則、頸部淋巴結異常及甲狀腺外侵犯等比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而邊緣鈣化和粗大鈣化比較差異均無統計學意義。見表1和圖1，2。

表2 Kwak TI-RADS分類標準診斷甲狀腺良惡性結節情況

表3 ACR TI-RADS分類標準診斷甲狀腺良惡性結節情況

表4 ATA指南診斷甲狀腺良惡性結節情況

三、不同超聲分類標準的診斷效能比較

1.當Kwak TI-RADS 截斷值為4b 時，其診斷甲狀腺惡性結節的敏感性96.20%，特異性62.80%，準確率76.63%，陰性預測值95.79%，陽性預測值65.13%，AUC 0.884。見表2和圖3。

2.當ACR TI-RADS 截斷值為4 類時，其診斷敏感性98.85%，特異性57.85%，準確率75.10%，陰性預測值98.47%，陽性預測值62.84%，AUC 0.875。見表3 和圖3。

3.當ATA 指南截斷值為高度可疑時，其診斷敏感性98.08%，特異性61.69%，準確率76.63%，陰性預測值97.70%，陽性預測值64.75%，AUC 0.868。見表4和圖3。

4.三種分類標準的診斷敏感性、特異性、準確率、陰性預測值、陽性預測值及AUC 比較差異均無統計學意義（χ2=0.960、0.474、0.714、0.543、0.978、0.472）。

圖3 不同超聲分類標準診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線圖

討 論

甲狀腺結節的臨床診斷要求盡量減少不必要的細胞學及組織活檢，盡可能發現具有惡性高風險的結節［6］。因此，在臨床診斷中選用一種良好的分類標準對于規范甲狀腺結節的臨床診斷，加強超聲醫師與臨床醫師的交流十分重要［7］。ATA 指南根據甲狀腺結節的超聲特征將惡性風險分為5 類；ACR TI-RADS 則通過對結節的局灶強回聲、邊緣邊界、形態、回聲水平及內部成分等方面進行評分，累加得到總分后分為5類；Kwak TI-RADS 是以甲狀腺結節具有的惡性特征數量進行風險程度劃分。上述三種分類方法均可有效地進行甲狀腺結節惡性風險分層。

以往研究［8-9］發現，結節存在不連續邊緣鈣化是惡性相關特征，而甲狀腺惡性結節與結節內粗大鈣化無明顯相關。雖然惡性腫瘤的診斷無法通過單一的超聲特征明確診斷，但結合多個超聲可疑特征能提高預測惡性結節的準確率［10］。本研究結果發現，良惡性結節間極低回聲或低回聲、實性、微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不規則、頸部淋巴結異常及甲狀腺外侵犯等特征比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩者間邊緣鈣化和粗大鈣化比較差異均無統計學意義，表明甲狀腺惡性結節的多個超聲特征均與良性結節有明顯差異，與文獻［11］報道一致。

ATA 分類標準的評價體系中包括了頸部淋巴結異常、軟組織突出、邊緣鈣化中斷及甲狀腺外侵犯等特征，提示惡性風險較高［11］，其對不同超聲特征進行組合分類模式，可避免惡性風險差異，但無法歸類部分結節，故本研究中有12 個結節未進行分類，臨床應用有一定局限［12］。而ACR TI-RADS和Kwak TI-RADS的評價體系僅采用5 個超聲特征，其中ACR TI-RADS對不同超聲特征進行評分，累加后體現了不同超聲特征惡性風險的差異，但各個特征間的相互影響未能體現［13］。Kwak TI-RADS 的應用范圍較廣，且實用簡便，但未能充分體現超聲5項特征的惡性風險差異。

ATA 指南推薦甲狀腺良性結節的惡性風險閾值為＜1%，極低度可疑＜3%，低度可疑5%～10%，中度可疑10%～20%，高度可疑70%～90%。本研究結果顯示，良性和極低度可疑中無惡性結節，低度和中度可疑分類中惡性結節的比例分別為2.94%和8.70%，高度可疑分類中惡性結節的比例為74.81%，與之推薦一致。ACR TI-RADS 推薦1～5 類甲狀腺結節的惡性風險閾值分別為＜2%、≤2%、＜5%、5%～20%及＞20%；本研究結果顯示，4 類和5 類惡性結節比例明顯高于推薦閾值，可能與樣本選擇有關。以往研究［14］顯示，Kwak TI-RADS 推薦2～5 類的惡性風險閾值分別為0、2.0%～2.8%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%及88.7%～97.9%，本研究結果基本與之一致。

本研究以病理結果為金標準分別構建ATA 指南、ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS診斷甲狀腺惡性結節的ROC 曲線圖，發現其診斷效能比較差異無統計學意義，說明三種超聲分類標準均可有效地對甲狀腺結節進行惡性風險分層。但僅依據靜態超聲圖像可能會出現誤判，因此，今后需進一步行大樣本多中心的研究。

綜上所述，ATA 指南、ACR TI-RADS 及Kwak TIRADS 分類標準均可有效地對甲狀腺結節進行惡性風險分層，且均有較高的敏感性；但ATA 指南無法分類具有較高惡性風險的結節，ACR TI-RADS 應用繁瑣；Kwak TI-RADS 因操作簡便在甲狀腺結節超聲診斷中臨床應用范圍較廣，具有較高價值。