斑點追蹤技術與心導管檢查鑒別診斷縮窄性心包炎和限制型心肌病的價值

唐中才 李 昱 柏艷紅

縮窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）與限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）具有相似的血流動力學改變和臨床表現，故兩者鑒別診斷較困難［1］。但兩種疾病的治療方式和預后完全不同，因此準確鑒別診斷CP 與RCM 尤為重要［2］。目前，臨床鑒別診斷CP 與RCM 的方式較多，心導管檢查是重要檢查方法，但因其為有創性操作，且準確性不高，故使用受限［3］。斑點追蹤（speckle tracking imaging，STI）技術是近年發展起來的一種新型超聲技術，具有無創性，在心肌病的診斷中已廣泛應用，但在CP 與RCM 的鑒別診斷中應用較少?；诖?，本研究旨在探討STI與心導管檢查對CP與RCM的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016 年5 月至2019 年5 月我院收治的48 例CP 患者（CP組）和30例RCM患者（RCM組）。CP組中男33例，女15例，年齡35～75歲，平均（48.64±12.65）歲，平均病程（3.62±0.57）個月，體質量指數（23.67±2.62）kg/m2；RCM 組中男23例，女7例，年齡34～75歲，平均（48.67±12.68）歲，平均病程（3.63±0.66）個月，體質量指數（23.71±2.67）kg/m2；兩組一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性；兩組患者均經手術病理證實，且經X 線、CT、MRI 等影像學方法確診。排除標準：①嚴重肝、肺、腎等臟器功能障礙患者；②合并心肌功能異常疾病患者；③惡性腫瘤、血液系統疾病、自身免疫病患者；④感染性、炎癥性疾病患者；⑤臨床資料不完整者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.STI 檢查：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5SC 相控陣扇形探頭，頻率1.7～3.4 MHz；配備系統自帶的三維成像、圖像儲存及分析功能?；颊呷∽髠扰P位，保持呼吸平穩，分別采集標準左室心尖水平、乳頭肌、短軸二尖瓣3 個切面和心尖左室長軸的3 個切面圖像，所有切面均先手動勾畫出收縮末期心內膜邊界，由系統自動生成心肌感興趣區，再調整該感興趣區的大小，使其與實際心肌范圍相同。軟件自動計算整體及各心肌節段的應變曲線。記錄兩組患者心尖水平、乳頭肌、短軸二尖瓣3 個切面的左室圓周、徑向、縱向的應變值（取各層面均值），以及各切面圓周應變（CS）、徑向應變（RS）、縱向應變（LS）；所有測值均為3個心動周期的均值。所有操作均由同一具有豐富經驗的超聲醫師完成。

2.心導管檢查：術前常規禁飲、禁食，確定無過敏史，患者常規全麻，穿刺股動脈、靜脈，并肝素化。然后將球囊漂浮測壓導管（美國愛德華生命科學世界貿易公司）和豬尾巴導管（南通伊諾精密塑膠導管有限公司）通過腿或手臂的皮膚送入血管內到達心臟，注入造影劑（釓噴酸葡胺注射液，德國拜爾公司）行左、右室造影，當造影劑流經冠狀動脈和心臟時，測量主動脈、肺動脈、左室、右室壓力。所有測值均為靜息狀態下的5個連續心動周期心腔壓力均值。檢測參數包括主動脈收縮壓（AOSBP）、肺動脈收縮壓（PASBP）、肺動脈楔壓（PAWP）、左室舒張末壓（LVEDP）及右室收縮末壓（RVEDP）。

三、統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件，正態分布的計量資料以x±s 表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析STI 與心導管檢查對CP、RCM的鑒別診斷價值，曲線下面積（AUC）比較行秩和檢驗。應用Logistic 回歸模型［4］獲得STI 聯合值［STI 聯合值=心尖RS+（-0.274/0.506）×心尖LS+（0.207/0.506）×乳頭肌RS+（-0.407/0.506）×乳頭肌LS+（0.25/0.506）×心底RS+（-0.414/0.506）×心底LS］和心導管聯合值［心導管聯合值=AOSBP+（-0.108/0.135）×PASBP］，進一步分析其鑒別診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組STI檢查參數比較

兩組患者心尖、乳頭肌、心底各切面的CS比較差異均無統計學意義；CP組心尖、乳頭肌、心底各切面的RS、LS 均高于RCM 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

表1 兩組STI檢查參數比較（） %

表1 兩組STI檢查參數比較（） %

CS：圓周應變：RS：徑向應變；LS：縱向應變

組別心尖乳頭肌心底CS-14.95±4.07-13.99±4.03 1.017 0.312 RS 23.05±6.05 14.08±3.02 7.542＜0.001 LS-16.95±5.00-11.92±3.06 4.954＜0.001 CS-20.96±6.05-18.95±5.09 1.514 0.134 CP組RCM組t值P值LS-9.91±3.01-6.95±2.04 4.743＜0.001 RS 22.01±6.10 16.05±4.07 4.728＜0.001 LS-10.96±3.05-7.97±2.10 4.711＜0.001 CS-11.95±3.07-11.97±3.58 0.026 0.979 RS 20.02±6.04 13.09±4.02 5.555＜0.001

圖1 兩組STI檢查圖

二、兩組心導管檢查參數比較

兩組患者PAWP、LVEDP 及RVEDP比較差異均無統計學意義；CP組患者AOSBP和PASBP均低于RCM組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心導管檢查參數比較（） mm Hg

表2 兩組心導管檢查參數比較（） mm Hg

AOSBP：主動脈收縮壓；PASBP：肺動脈收縮壓；PAWP：肺動脈楔壓；LVEDP：左室舒張末壓；RVEDP：右室收縮末壓。1 mm Hg=0.133 kPa

RVEDP 18.05±5.43 16.76±5.35 1.027 0.308組別CP組RCM組t值P值AOSBP 102.67±12.15 112.26±7.66 4.282＜0.001 PASBP 38.12±6.89 50.25±12.00 5.676＜0.001 PAWP 25.33±6.24 27.04±6.53 1.157 0.251 LVEDP 19.88±5.49 22.03±6.24 1.596 0.115

三、ROC曲線分析

ROC曲線顯示，心尖RS、心尖LS、乳頭肌RS、乳頭肌LS、心底RS、心底LS、主動脈收縮壓及肺動脈收縮壓鑒別診 斷CP 與RCM 的AUC 分別為0.915、0.756、0.749、0.751、0.758、0.749、0.759、0.773。STI 聯合值和心導管聯合值鑒別診斷CP 與RCM 的AUC 分別為0.917和0.852，差異無統計學意義（Z=1.245，P=0.213）。見圖2和表3。

圖2 STI聯合值與心導管聯合值鑒別診斷CP和RCM的ROC曲線圖

表3 STI與心導管檢查對CP和RCM的鑒別診斷效能

討 論

CP是由于心包慢性炎癥所致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退的心肌病。RCM 是由于心內膜及心內膜下心肌纖維化，引起心臟舒張期難以舒展及充盈受限，心臟舒張功能嚴重受損，而收縮功能保持正常或僅輕度受損的心肌?。?］。由于兩者的臨床表現和血流動力學極為相似，因此臨床對部分不典型患者的鑒別診斷較為困難［6］。目前，心導管檢查與STI 技術鑒別診斷CP 和RCM 的報道較少，本研究旨在比較兩種檢查方法對CP 和RCM 的鑒別診斷價值。

心導管檢查是將一根特制的X線導管送至心臟需要檢查的部位，以了解心臟血流動力學變化的影像學手段，有利于心臟疾病的診斷、病情觀察及療效評估［7］。研究［8］發現，CP 與RCM 患者心導管檢查均表現為異常升高的舒張末壓，鑒別兩者的常用指標為心室舒張末壓和肺動脈壓。正常情況下，CP患者心臟所有腔室舒張壓水平相同，若LVEDP較RVEDP增大5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則提示為RCM；若CP 患者的PASBP＞50 mm Hg，則提示為RCM［9］。本研究兩組患者心導管檢查指標結果均與上述文獻相符。本研究還發現，AOSBP 和PASBP 鑒別診斷CP 與RCM 的AUC分別為0.759、0.773，而心導管聯合值AUC 為0.852，診斷價值較好，與文獻［10］報道一致。

茅衛衛和姜峰［11］應用STI 技術評價了CP 與RCM患者的心肌運動機制，發現CP 組患者的CS 與RCM 組患者比較差異無統計學意義，本研究結果與之一致，表明CS 鑒別診斷CP 與RCM 的價值不高。Edith 等［12］研究發現，CP 組患者RS 和LS 均高于RCM 組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），本研究結果與其一致，分析原因為CP患者因受縮窄心包所限，左室壁縱向運動功能受限，表現出心臟舒張、收縮功能的雙重受限，但程度較RCM 組患者輕。本研究還發現，除心尖RS鑒別CP 與RCM 的準確性較高（AUC=0.915）外，心尖LS、乳頭肌RS、乳頭肌LS、心底RS、心底LS 鑒別CP 與RCM 的價值一般，但STI 聯合值鑒別診斷的AUC 為0.917，說明STI 聯合值對鑒別診斷CP 與RCM 的具有較好價值，與以往研究［13］結果一致。

本研究雖比較了心導管檢查與STI 鑒別診斷CP和RCM 的價值，但存在樣本量少的不足，且極少數患者可能同時存在CP和RCM；此外，原發性RCM患者發病率低，且多為心肌淀粉樣變所致，這些因素均可能對本研究結果造成影響?？傊瑢τ跓o法確診的患者，在條件允許的情況下，可結合STI和心導管檢查明確診斷。

綜上所述，STI 技術與心導管檢查均有助于CP 和RCM 的鑒別診斷，但STI 技術的價值更高，具有無創性，臨床可推廣應用。