剪切波彈性成像和表面肌電圖評估針刺聯合推拿治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征的效果

李亞茜 王 會 周 鴻

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）又稱肌筋膜炎，是由于肌肉和筋膜的無菌性炎癥刺激體表小神經而出現疼痛［1］。其中頸肩部為主要受累部位，患者常伴頸肩部酸、麻、僵、痛等，對日常生活有較大影響。目前，頸肩MPS 多以理療、針灸、推拿等治療方式為主，療效評估多以患者自覺臨床癥狀改善程度為標準，客觀檢測評估手段較少［2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可實時、定量反映組織彈性情況，在肌肉生理性松弛及收縮狀態組織彈性檢測中應用廣泛［3］。表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）是檢測肌肉任意周圍神經刺激、收縮及靜息狀態下的生物電特性檢查方式，可反映肌肉組織的狀態［4］。本研究旨在探討SWE 和sEMG評估針刺聯合推拿治療頸肩MPS 患者療效的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年10月至2019年10月我院收治的90例頸肩MPS 患者，所有患者均接受針刺聯合推拿治療，根據治療后1個月的臨床療效將臨床治愈和顯效患者納入A 組（54 例），有效和無效患者納入B 組（36 例）。A 組男32 例，女22 例，年齡25～55 歲，平均（39.58±11.65）歲，平均病程（6.17±1.49）個月，左側頸肩MPS 20例，右側34例；B組男23例，女13例，年齡27～55歲，平均（39.67±11.69）歲，平均病程（6.20±1.57）個月，左側頸肩MPS 13 例，右側23 例。納入標準：①均符合國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》關于頸肩MPS 的診斷標準，且經X 線和CT 確診；②患者治療期間均未接受除針刺聯合推拿外的其他治療；③單側患病，且患病部位均為斜方肌處。排除標準：①風濕、類風濕性疾病、強直性脊柱炎患者；②有感染、腫瘤、結核類肌肉疾病史患者；③急性頸椎間盤突出、頸椎脫位、骨折患者；④惡性腫瘤患者；⑤血液系統疾病患者；⑥嚴重心、肝、肺、腎等器官功能障礙患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

頸肩MPS 診斷標準［5］：符合全部主要標準和任一次要標準即可確診。主要標準包括：①日?；顒硬煌潭仁芟?；②痛性肌索、硬結內某點疼痛劇烈；③觸發點牽涉疼痛區異常或主訴疼痛；④受累肌肉觸及痛性肌索、硬結；⑤區域性疼痛，且痛點固定。次要標準包括：①伸展肌肉時會導致觸發點疼痛；②刺激痛性肌索、硬結時出現局部抽搐；③壓痛點感覺異?；蛱弁?。

二、儀器與方法

1.SWE檢查：使用Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，14L5 線陣探頭，頻率4～15 MHz。囑患者取健側俯臥位，頭部墊高，上肢平置于身體兩側，手置于臀部，保持斜方肌松弛狀態，先行常規超聲檢查，于橫切面掃描斜方肌升部肌腹、水平部、降部，再旋轉90°，沿肌束方向縱切面掃描，掃描深度2～3 cm，記錄激痛點處筋膜厚度。然后切換至SWE 模式，移動探頭使患者待檢部位（斜方肌肌緊張處）位于取樣框中央位置，感興趣區大小為10 mm×10 mm，距表面皮膚深度1～2 cm，獲取組織彈性圖，評估其評分（1～10 分）［6］。啟用Q-BOX功能（測量區域為10 mm直徑的圓形），由系統自帶軟件測量區域內的楊氏模量值，測量3 次取平均值。

2.sEMG 檢查：使用MyoTraceTM 400 表面肌電測試儀（美國Noraxon 公司）。檢查前告知患者操作流程，并指導訓練2 次。檢查時囑患者充分暴露待檢頸肩部，待檢皮膚周圍用75%的酒精棉球充分擦拭脫脂，然后將電極分別置于左、右側斜方肌，檢查左、右側斜方肌上支2 處肌肉，每處肌肉共貼2 塊電極片，間距為2 cm，且平行于待檢肌肉纖維長軸方向，并用導線連接。由系統自帶的標準表面肌電圖報告獲得平均振幅值，由頻譜/疲勞報告分析獲得平均頻率斜率。

3.治療方法：所有患者均接受針刺聯合推拿治療。使用一次性針灸針針刺頸肩部激痛點，每次30 min，每日1 次，7 d 為1 個療程，共治療4 個療程，針刺結束后再輔以推拿手法治療。治療前視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥8 分的患者口服鹽酸替扎尼定（四川科瑞德制藥有限公司，國藥準字：H20050788），每次2 mg，每日3次，7 d為1個療程，共服用4個療程。

4.療效標準［7］：使用治療前和治療后1 個月VAS評分的改善程度評估兩組患者的臨床療效。臨床治愈：頸肩部疼痛感消失，活動自如，VAS 評分降低96%～100%；顯效：頸肩部疼痛感緩解，活動基本恢復，可正常工作，VAS評分降低75%～95%；有效：頸肩部疼痛感有所緩解，活動有所改善，可參與程度較輕的工作，VAS評分降低30%～74%；無效：頸肩部疼痛感無明顯變化甚至加重，活動受限，VAS 評分降低30%以下。VAS評分量表總分0～10分，分值越高代表疼痛感越強烈。

三、統計學處理

結 果

一、兩組治療前后SWE指標比較

治療前，兩組患者的組織彈性圖評分、楊氏模量值及筋膜厚度比較，差異均無統計學意義。治療后，兩組患者的組織彈性圖評分、楊氏模量值、筋膜厚度均低于治療前，且A 組患者低于B組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

表1 兩組治療前后SWE指標比較

表1 兩組治療前后SWE指標比較

與同組治療前比較，*P＜0.05；與B 組治療后比較，#P＜0.05

組別A組治療前治療后B組治療前治療后組織彈性圖評分（分）楊氏模量值（kPa）筋膜厚度（mm）4.81±1.55 1.68±0.53*#43.41±13.25 22.06±5.94*#7.97±0.86 4.66±0.52*#7.80±0.89 5.48±0.71*4.76±1.58 2.46±0.81*42.84±12.99 29.06±7.61*

二、兩組治療前后sEMG指標比較

治療前，兩組患者的平均振幅值和平均頻率斜率比較，差異均無統計學意義。治療后，兩組患者平均振幅值和平均頻率斜率均高于治療前，且A 組患者高于B組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

圖1 同一頸肩MPS患者治療前后SWE圖

表2 兩組治療前后sEMG指標比較（）

表2 兩組治療前后sEMG指標比較（）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與B 組治療后比較，#P＜0.05

組別A組治療前治療后B組治療前治療后平均振幅值（μV）平均頻率斜率（%）8.36±2.12 14.96±3.91*#-0.10±0.02-0.05±0.01*#-0.11±0.03-0.06±0.01 8.44±1.97 10.34±2.22

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，組織彈性圖評分、楊氏模量值、筋膜厚度及其聯合、平均振幅值、平均頻率斜率及其聯合評估頸肩MPS 患者療效的AUC 分別為0.750、0.744、0.836、0.857、0.812、0.752、0.833；SWE 指標聯合評估價值高于sEMG 指標聯合，但差異無統計學意義（P=0.693）。聯合應用SWE 指標和sEMG 指標評估頸肩MPS 患者療效的AUC 為0.957，敏感性、特異性分別為98.1%、100%，均高于其單獨應用（均P＜0.01）。見表3和圖2～4。

討 論

目前，頸肩MPS的治療以止痛藥、推拿、針灸、理療等保守治療為主，可明顯改善局部微循環，促進血液循環，從而緩解疼痛癥狀。研究［8］表明，頸肩MPS患者的療效多采用自覺疼痛評分評估，最常用的為VAS評分，其雖具有敏感性高、操作簡便等特點，但因評價維度單一，受主觀因素影響較大，常需聯合其他輔助檢查使用。因此，探尋一種能全面、客觀、量化評估頸肩MPS患者療效的方法對于臨床制定治療方案尤為重要。

表3 SWE、sEMG指標評估頸肩MPS患者療效的診斷效能

圖2 SWE 指標及其聯合評估頸肩MPS 患者療效的ROC曲線圖

圖3 sEMG 指標及其聯合評估頸肩MPS 患者療效的ROC曲線圖

圖4 SWE 指標聯合sEMG 指標評估頸肩MPS患者療效的ROC曲線圖

SWE 是近年興起的超聲彈性成像技術之一，通過檢測剪切波速度的變化情況，量化組織的楊氏模量值（即組織硬度）、筋膜厚度等，能客觀反映組織彈性。本研究應用SWE 檢查90 例頸肩MPS 患者的頸肩部肌肉組織情況，結果顯示A 組患者治療后的組織彈性圖評分、楊氏模量值及筋膜厚度均較B 組患者更低（均P＜0.05），表明A組患者的觸發點厚度、硬度、疼痛感的改善情況均優于B 組患者，與鄭斌等［9］研究結論一致。分析原因為：治療前由于肌筋膜觸發點的肌肉纖維縮短形成條索，其肌纖維組織彈性較大，因此在SWE 圖像中表現出彈性評分高、楊氏模量值高；經針刺聯合推拿治療后，以針刺機械性破壞局部功能障礙運動終板完整性，從而達到滅活肌筋膜觸發點的目的。此外，針刺刺激緊繃肌肉索和結節，松弛并延長緊縮肌纖維，促進局部血液循環，加速損傷組織自我修復進程，從而改善肌筋膜觸發點異常肌纖維組織結構情況，因此SWE的各項指標均較治療前明顯下降。

sEMG 已廣泛應用于各種運動勞損、肌肉疲勞、肌肉功能障礙及康復過程中療效的評估。sEMG 的分析指標包括肌電積分值、平均振幅值、平均頻率斜率、中位頻率斜率等，其中肌電積分值是反映肌肉張力的指標，平均振幅值是反映肌力的指標，平均頻率斜率和中位頻率斜率均是反映肌肉活動和功能狀態的指標［10］。本研究應用sEMG 檢查90 例頸肩MPS 患者，結果顯示A組患者治療后的平均振幅值和平均頻率斜率均高于B 組患者（均P＜0.05），表明A 組患者的肌肉活動能力和肌肉疲勞改善程度均優于B 組患者，與夏玲等［11］研究結論一致。表明通過監測治療前后sEMG 指標變化情況，可為臨床醫師制定特定肌肉治療方案提供指導。此外，還可指導患者對肌肉活動能力不足、肌肉疲勞程度高的肌群進行針對性康復鍛煉。

本研究ROC曲線分析顯示，組織彈性圖評分、楊氏模量值、筋膜厚度、平均振幅值及平均頻率斜率評估頸肩MPS 患者療效的AUC 分別為0.750、0.744、0.836、0.812、0.752，SWE 指標聯合評估頸肩MPS 患者療效的AUC 大于sEMG 指標聯合，兩者比較差異無統計學意義，但sEMG指標聯合的敏感性高于SWE指標聯合，而SWE 指標聯合的特異性更高，表明兩者各有優勢。進一步將SWE 指標和sEMG 指標聯合應用，得出其AUC為0.957，敏感性、特異性分別為98.1%和100%，均高于單獨應用（均P＜0.01），提示SWE 聯合sEMG 檢查可用于頸肩MPS患者的療效評估，與文獻［12］結論一致。

綜上所述，SWE 可客觀反映MPS 患者肌筋膜觸發點的組織彈性，sEMG 可反映肌肉活動能力和疲勞程度，兩者聯合應用可有效評估MPS 療效。本研究的局限在于僅評估了近期療效，樣本量較小，可能存在測量結果上的偏差，今后有待進行多中心、大樣本隨機性研究以驗證該結論。