肺動靜脈瘺介入治療的研究進展

張羽，劉思達

聯勤保障部隊第九四〇醫院，蘭州 730050

肺動靜脈瘺（PAVF）是一種少見的右向左分流的發紺型肺血管發育畸形疾病，最常見的病因為遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT）。HHT又稱Osler-Weber-Rendu綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現為多個器官系統發生動靜脈畸形，甚至可能破裂，繼而導致嚴重出血。94%～98%的PAVF患者合并HHT，15%～50%的HHT患者合并PAVF［1-4］。此外，心臟手術、外傷、肝硬化、血吸蟲病等也可能引起后天性PAVF，但較為少見［1］。PAVF患者常出現缺氧、慢性心力衰竭、反常性腦梗死或腦膿腫等并發癥，其中以反常性腦梗死或腦膿腫較為常見，且后果較為嚴重［5］。19%～59%的PAVF患者出現神經系統并發癥［6］。1978年國外首次采用經皮介入的方式成功治療PAVF［7-9］。經過發展及介入材料的不斷改良，介入治療已逐漸成為治療PAVF的首選，研究證明其安全、有效、微創［10］。本文擬就PAVF的介入治療進展進行綜述。

1 PAVF的介入治療指征及材料選擇

1.1 治療指征 從解剖結構上看，PAVF最重要的結構是供血動脈，而介入治療的目的即阻斷供血動脈，完全截斷右向左分流。以往研究認為供血動脈直徑＜3 mm的患者，不需要接受介入治療［11-12］。但2017年英國胸科學會關于肺動靜脈畸形的臨床聲明中提出，對于放射可見的PAVF，無“3 mm規則”［5］。因此，目前對于PAVF的治療傾向于發現即干預，最大程度降低出現反常栓塞等并發癥的可能。

1.2 材料選擇 文獻表明，即使通過有效介入治療，PAVF術后5～7年仍有約10%的患者復發［2-3，13］，甚至復發率可高達63%。復發的機制分為再通和再灌注。再通占復發患者的88%～91%，是指新生血流通道通過先前治療的供血動脈及放置的栓塞器重新建立的血流。目前認為再通主要與供血動脈直徑大、使用的彈簧圈數量少、使用過大的彈簧圈或在供血動脈內近端放置彈簧圈有關［14］。再灌注是指既往栓塞治療的供血動脈仍保持閉塞，但有新的小動脈起自臨近的正常的肺動脈對肺動靜脈瘺持續供血［14-15］。栓塞材料不同，PAVF患者遠期復發率亦有差異。因此可根據PAVF的解剖形態特點選擇合適的栓塞材料，既滿足栓塞需求，又能最大程度上降低復發甚至再手術的概率。

目前常用的栓塞材料主要包括彈簧圈、封堵器或彈簧圈聯合封堵器。彈簧圈主要用于供血動脈直徑＜5 mm的PAVF。治療供血動脈直徑＜5 mm的PAVF，彈簧圈栓塞安全、有效，選取的彈簧圈直徑應超過供血動脈直徑的20%～30%［16］；但相對于另外兩種方式，彈簧圈栓塞具有較高的再通率，約為25%［14，17］。封堵器主要用于供血動脈直徑≥5 mm的PAVF。在供血動脈直徑≥5 mm的PAVF中使用彈簧圈會增加脫落移位甚至異位栓塞的風險，而采用封堵器更為安全、有效，且能夠降低脫落移位的風險［18］。此外，與彈簧圈栓塞相比，使用封堵器治療PAVF具有更低的再通率。用Amplatzer封堵器治療PAVF再通率＜7%［12，19-21］。選取的封堵器直徑應超過供血動脈直徑的30%～50%［22-23］。另有文獻表明，彈簧圈聯合封堵器治療PAVF在安全性、有效性上與前兩種材料無明顯差異，但具有更低的再通率，是目前最理想的栓塞方案。此外，使用水凝膠涂層的彈簧圈可有效預防PAVF栓塞后再通［24］。

綜上所述，對于PAVF患者應給予更加積極的干預，并根據供血動脈的直徑、位置、數量等選擇最合適的栓塞材料，最大程度降低PAVF復發的概率。且封堵器或封堵器聯合彈簧圈治療供血動脈直徑較大的PAVF上表現出了更優異的性能，具有更低的復發率。然而，同時需要彈簧圈和封堵器治療的PAVF，可能存在更復雜的潛在病變，并有復發的風險［23］。

2 復發PAVF的介入治療

對于復發的PAVF患者，再次介入治療的難度較大。復發PAVF再次介入治療成功率約為80%［25］。根據再次栓塞的位置與既往放置的栓塞物的位置關系，可分為遠端栓塞和近端栓塞兩種。遠端栓塞技術是指微導絲和微導管通過既往放置的彈簧圈到達供血動脈的遠端。近端栓塞技術是指當微導管和微導絲無法通過既往手術放置的彈簧圈時，微導管被定位于既往放置的彈簧圈近端或彈簧圈中完成手術。對于復發的PAVF，采用遠端栓塞技術比近端栓塞技術具有更高的成功率［25-26］。主要原因：第一，遠端栓塞技術可將栓塞物送至供血動脈更遠端或動靜脈瘺囊內，無論該動靜脈瘺是何種供血方式或是否有新的供血動脈形成，該技術進一步降低了再通或再灌注的概率；第二，遠端栓塞技術可容納更多的栓塞物，形成更持久的血流阻斷作用。治療要點在于術中應爭取使PAVF血流完全中斷，而這比較困難，必須準確判斷血流的所有來源，并給予完全栓塞。但即使術中殘余血流流速很慢，術后仍可能全部發生再通，因此不能寄希望于殘余血流流速慢、術后自發性閉合［25］。此外，對于近端供血動脈無法通過的復發PAVF，可采用經心臟經肺靜脈的逆行栓塞方式［27］。

3 PAVF患者的抗凝

常規介入手術，為了防止術中血管及介入器材內血栓形成，通常會使用肝素抗凝。對于PAVF的介入治療，大多數醫生采用的劑量為3 000～5 000 U肝素，每小時追加1 000 U［25］。但有學者有相反觀點，即手術過程中不需要對患者進行肝素化，因為肝素化可能會導致栓塞物表面血栓形成緩慢，從而可能導致血栓分離和反常栓塞。此問題尚無確切的證據表明哪一種方案為最佳，但筆者認為，在尚未完全封閉肺動靜脈瘺之前，如果血管入路或介入器材如導管中形成血栓，則存在著手術導致體循環反常栓塞的風險，故應該在完全封閉肺動靜脈瘺之前使患者保持肝素化狀態。至于這兩種方法在療效、風險等方面是否有差異仍需進一步的研究來證實。

對于已經出現腦梗死的PAVF患者，在栓塞治療后前3個月應繼續給予雙重抗血小板治療，之后改為單獨的抗血小板治療，目的在于預防腦梗死反復發作［28］。

由于PAVF引起的腦梗死極少，關于腦梗死急性期藥物治療的相關文獻極少，且對PAVF相關腦梗溶栓的安全性也缺乏證據支持［5］。英國胸科學會臨床聲明也認為沒有足夠的安全或臨床益處的證據建議對合并肺動靜脈畸形的中風進行溶栓治療［5］。有研究報道2例PAVF相關腦梗死患者成功溶栓治療，認為溶栓可能是在時間窗內治療孤立PAVF相關腦梗死的一種選擇；而基于HHT造成的出血傾向，需謹慎溶栓，溶栓前應仔細詢問鼻出血、消化道出血等病史。有文獻報道，對HHT患者進行溶栓治療后出現消化道出血的案例［29］。

綜上所述，對PAVF患者的抗凝、溶栓治療應謹慎，不僅在診斷PAVF的同時應注意排除HHT，而且還要充分考慮患者有無出血病史、家族史等。

4 介入治療與外科手術的抉擇

在1978年之前，手術切除是PAVF惟一的治療方法。隨著經導管栓塞技術的進步，經皮介入栓塞治療已成為肺動靜脈畸形的首選治療方法。與外科手術相比，經皮栓塞術具有創傷小、成功率高、病死率低等優勢。此外，栓塞術避免了大多數侵入性手術帶來的4～7 d住院費用。此外，當使用栓塞治療時，可以保留肺實質，這在多發或雙側PAVF的情況下必不可少。最后，介入治療技術成功率很高，為95%。因此，介入治療是目前PAVF的主要方法［22］。

但對于一些特殊的PAVF患者，外科手術仍有自身的優勢和應用價值。手術切除的主要指征包括栓塞治療失敗、栓塞治療后仍出現的嚴重出血、胸膜內的PAVF破裂以及不適宜栓塞治療PAVF［30-31］。有研究用電視胸腔鏡切除了1例單獨的、巨大的肺動靜脈瘺，作者認為利用電視胸腔鏡可以在盡可能保留健康肺實質的情況下，切除含有肺動靜脈瘺的肺段和肺動靜脈瘺的分支血管，有效避免新的肺動靜脈瘺形成，而且不會面臨介入栓塞治療可能帶來的再通、再灌注、細菌播散和反常栓塞等并發癥，是一種安全有效的治療方案，可作為介入栓塞治療的備選方案［32-33］。但值得注意的是，由于肺動靜脈瘺囊壁菲薄且缺乏結締組織支撐，手術切除過程中極易出現損傷囊壁造成出血。因此，在手術過程中應注意先控制肺動靜脈瘺的供血動脈，防止出血，而這對術者是一個挑戰［6，31，34］。此外，部分學者認為手術切除是應對PAVF破裂、控制出血的一種有效方法。有研究報道了緊急肺葉切除術救治腹腔鏡術后PAVF破裂1例，采用胸腔鏡下肺葉切除術成功控制了出血并切除了PAVF。認為一旦懷疑或確認PAVF破裂，急診開胸聯合楔形切除或肺葉切除是降低病死率和復發率的首選方法［35］。對有肺動靜脈瘺破裂家族史的遺傳性出血性毛細血管擴張癥患者的肺動靜脈瘺應進行積極治療，即使患者是無癥狀的年輕患者，因為該類患者可能有較高的肺動靜脈瘺破裂風險［36］。

5 隨訪

由于PAVF介入栓塞治療后仍然存在復發的可能，隨訪也是治療過程中非常重要的一個環節。而且，雖然PAVF的生長速度及其決定因素缺乏證據，但妊娠和青春期被認為是導致結節增大的潛在因素［6，37］，對這一類患者應保持足夠的警惕。

由于PAVF可能導致嚴重的并發癥，對其治療應持積極的態度。尤其是在合并其他系統疾病時，應考慮相應的治療措施可能導致的變化，需結合肺動脈CTA等進行全面評價。對原因不明的中樞神經系統病變，應考慮PAVF存在的可能。而且，還應注意對患者的凝血狀況作出評價，排查是否合并HHT。盡管目前PAVF的介入治療技術已非常成熟，但如何有效預防PAVF復發以及如何治療彌漫性PAVF，仍有賴于技術和器材的進一步改進。