常見心血管急癥的應對策略

藍維偉

（1.廣東醫科大學，廣東 湛江 524001；2.解放軍92146部隊衛生隊，廣東 湛江 524001）

0 引言

冬春季是心血管急癥的高發時期，具有發病率高、病情危重、死亡率高的特點，常見的急癥類型包括心源性休克、主動脈夾層、快速心房顫動等，嚴重威脅患者的生命安全。急診是應對各種急癥的第一道大門，心血管急癥患者在急診科就診患者中的比例較高，是急診醫護人員面臨最危險、最重大的一類疾病[1]。急診的早期識別、正確處理與心血管急癥患者預后關系緊密。臨床中主要根據患者的臨床癥狀表現、心電圖、主動脈CT血管造影（CTA）、既往病史等相關信息，判斷患者病情，對于心血管急癥患者，需予以絕對臥床、控制心率、血壓、止痛鎮靜等基礎治療，多數心血管急癥患者需接受緊急或限期手術治療[2]。而規范心血管急癥的救治流程，對挽救患者生命、改善預后具有重要的意義。本文現就常見心血管急癥的科學應對策略展開了如下探討。

1 主動脈夾層的處理方法

1.1 診斷。主動脈夾層指的是主動脈中層出現縱向撕裂的病癥，其間充滿了血液，是導致心血管急癥患者死亡的常見主動脈急癥[3]。一旦患者未得到及時、有效的治療，發病后2周的病死率約為89%，患者缺乏特異性癥狀，臨床表現多樣，約有38%-40%的患者在首診時出現漏診情況。主動脈夾層患者臨床主要表現為撕裂痛、劇痛，常伴有坐臥不安、煩躁焦慮等癥狀，部分患者無疼痛癥狀。主動脈夾層患者的疼痛部位可為醫師確認夾層位置提供參考依據，前胸痛、胸骨后疼痛，提示病變部位處于升主動脈；下頜疼痛、頸部，提示病變部位處于主動脈弓；腹部、腰部疼痛提示病變累及腹主動脈；肩胛間區疼痛提示病變部位處于胸降主動脈，疼痛移行位置與夾層進展方位保持一致。輔助檢查方法主要包括實驗室檢驗、心電圖、胸部X線、超聲心動圖、CT、MRI，其中實驗室檢查缺乏可靠的生化指標；部分患者心電圖無異常；胸部X線表現為縱膈和主動脈結增寬，但難以準確區分高血壓和主動脈夾層；超聲心動圖無法探及主動脈弓及大多數降主動脈，受肺氣腫、體位、體型等因素制約，影響成像質量，而經食管超聲心動圖的準確性與操作者專業水平關聯密切；CT是診斷主動脈夾層的首選方法，患者主要表現為內膜漂浮、主動脈增寬、可見假腔和真腔，診斷敏感性、特異性可達到98%-100%；對于病情不嚴重、診斷不明的疑似病例，MRI具有較高的特異性、敏感性，可清晰顯現撕裂內膜、夾層的程度和類型、真假腔、主動脈瓣關閉不全、主動脈不同分支的血流速度。臨床中通過基本病史、體格檢查，可為醫師鑒別主動脈夾層提供參照，但仍需結合影像學檢查確診主動脈夾層。

1.2 處理方法。臨床治療主動脈夾層除常規對癥治療、一般處理外，還需遵循“急診早期處理”原則，使用阿片類藥物控制患者疼痛感，降低交感神經張力，控制血壓，使用β受體阻滯劑可達到上述治療目的。并在使用β受體阻滯劑后給予患者硝酸甘油、硝普鈉等血管擴張劑，或與β受體阻滯劑同步應用，避免反射性增加心率。待患者血壓恢復正常后，仍需持續應用β受體阻滯劑，必要時可采用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或選擇性β阻滯劑，其中低血壓患者應在使用升壓延誤或液體復蘇治療前，排除假性低血壓。對于心臟壓塞患者，為挽救患者生命爭取時間，可在急診術前行心包穿刺減壓處理。外科手術方法主要包括區域性血管置換術、象鼻手術、全降主動脈置換術、血栓隔離、介入性腔內隔離術、開窗術等。主動脈夾層預后較差，病死率較高，長期并發癥包括局部動脈瘤形成、再次夾層、進行性主動脈瓣關閉不全；分支血管受累、低血壓、胸痛消失是患者住院死亡的獨立預示因子。

2 心源性休克的處理方法

2.1 診斷。心源性休克指的是由心排出量不足、心臟泵血功能衰竭、組織缺氧缺血致使微循環障礙所引發的臨床綜合征。患者滿足下述表現即可判斷為心源性休克：①收縮壓≤90 mmHg，或平均動脈壓降低≥30 mmHg，或高血壓患者收縮壓降低60 mmHg，且持續時間≥30 min；②心排指數（CI）≤2.2L（min·m2）；③臟器低灌注，伴有肢體發冷、發紺、神態改變、尿量減少[＜0.5 mL/（kg·h）]癥狀；④肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15 mmHg。臨床中應盡早給予心源性休克患者電解質、水、酸堿平衡、血流動力學監測，明確患者病因、誘因，使用血管活性藥物改善及穩定患者的血流動力學。

2.2 處理方法。臨床中需結合心源性休克患者的誘因、病因給予對癥處理，其中急性心肌梗死引發的心源性休克應進行下述處理：①對于低血壓與休克導致的病例，應予以患者氧療、正性肌力藥、縮血管藥治療；盡快置入主動脈內球囊反搏；如患者的發病時間處于急診冠脈血運重建時間窗中，需盡快安排患者接受冠脈造影、血運重建術治療；②對于心室游離壁破裂、嚴重急性二尖瓣反流、室間隔破裂等嚴重并發癥引起急性心肌梗死，導致心源性休克的病例，需行外科急診手術治療；③對于右心室心肌梗死引發的急性心梗死，導致心源性休克的患者，需實施緊急心包穿刺操作。嚴重快速型室性心律失常患者中，對于血流動力學不穩定者需行緊急電復律；對于血流動力學相對穩定患者應結合患者病情使用抗心律失常藥物。對于嚴重緩慢型心律失常患者，需先靜脈使用異丙腎上腺素、阿托品，如條件允許需盡快安裝臨時起搏器。對于心臟瓣膜病導致心源性休克的患者，應行外科急診手術治療。對于暴發性心肌炎患者，在使用強心藥物和血管活性藥物的基礎上盡早實施心室輔助裝置（如ECMO）和主動脈內球囊反搏治療。對于電解質、水、酸堿平衡紊亂引起的心源性休克患者，需做好下述處理：①監測血流動力學，當肺毛細血管楔壓＜14 mmHg、心排指數＜2.2L（min·m2）時需及時為患者補液，并結合血流動力學變化及時調整輸液速度和輸液量，通常每日補液量約為1500-2000 mL。當患者的肺毛細血管楔壓達到18-20 mmHg時，需調慢補液速度；②測定血清白蛋白，如合并低蛋白血癥（＜30 g/L），需及時補充白蛋白，但還需注意控制輸注速度，防止速度過快；③監測電解質、血氣分析，及時糾正酸堿、電解質平衡紊亂。

3 快速心房顫動的處理方法

3.1 診斷。心房顫動是臨床高發心律失常病癥，快速性房顫是急診常見可的心律失常類型之一，房顫發生與血栓栓塞、心力衰竭、卒中等關系緊密，具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點[4]。快速性心房顫動是指發作時心房顫抖的病癥，快速心室率持續時間通常≤48 h，常見病因包括高血壓、肺部感染、甲亢等疾病。心房顫動可通過體格檢查、臨床癥狀進行初步判斷，但仍需結合心電圖檢查明確診斷，患者心電圖表現為P波消失，呈一系列快速、連續、不規則的心房激動波，又被稱作顫動波，在Ⅰ導聯、Ⅱ導聯、Ⅵ導聯、AVF導聯最為明顯。房顫患者的心房血流速度緩慢，血流狀態明顯異常，且腸伴有內皮損傷，容易形成血栓，并附著在凹凸不平的梳狀肌，患者經復律治療時容易引起血栓脫落，并經血運系統達到其他靶器官，造成栓塞，危及患者的生命安全。因此急診處理快速心房顫動的的關鍵在于“一抗栓”、“二評估”、“三降律”、“四轉復”[5]。

3.2 處理方法。抗栓治療貫穿快速心房顫動治療的始終，醫師在對心房顫動患者進行臨床評估前，應先給予患者抗栓治療，防止血栓引發腦栓塞、肺栓塞等不良預后。臨床中部分快速心房顫動患者無需接受抗栓治療，包括年齡≤65歲、心臟功能、結構正常的孤立性房顫、或存在抗栓禁忌癥的患者，其余病例應接受抗栓治療。對于卒中、血栓中高危患者，也應盡快使用肝素，短期口服抗凝劑，對于房顫持續時間超過48 h且超聲檢查未見血栓征象的病例，需在復律前給予患者全身肝素化抗凝處理。心房顫動小于48 h的患者，經肝素抗凝治療后進行電復律或藥物治療的安全性較高；對于房顫持續時間超過48 h、未接受抗凝治療的患者，在復律前需接受華法林口服治療3周，待復律成功后繼續抗凝4周，防止心耳部收縮、延遲恢復，導致新血栓形成。對于房顫復發、合并二尖瓣病、栓塞病史、心肌病的患者，抗凝時間需超過4周。并積極控制心室率，對于未發生預激綜合征的患者，建議使用艾司洛爾、普蔡洛爾、美托洛爾等β受體阻滯劑或地爾硫?、維拉帕米等非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療，以減緩心室率。當其他方法治療效果欠佳或存在禁忌癥時，應給予患者胺碘酮靜脈給藥治療，控制心室率。

4 結論

綜上所述，心血管急癥是心血管病領域危險性最大、死亡率最高、消耗資源最多的重大疾病。主動脈夾層、心源性休克、快速心房顫動作為常見的心血管急癥，具有病情復雜、危重的特點，病死率較高。為了保障患者的預后和治療安全性，急診醫師應在短時間內準確評估患者病情，結合患者癥狀表現、既往病史、輔助檢查等手段明確患者病況，把握救治的黃金時機，正確處理心血管急癥患者。