青海地區VATS肺葉切除術后留置引流管方式的研究進展

王寒冰，李忠誠

（青海大學，青海 西寧 810000）

1 電視胸腔鏡手術（VATS）的發展歷史

傳統胸腔鏡手術在該階段取得了長足的進步以及發展，后來由于光學技術的發展，高精度的光學技術，高清晰度攝顯像系統，高技術腔鏡手術器械和全新的麻醉以及監護水平，也屬于現代胸腔鏡外科發展的基礎[1-5]。上世紀80年代末期，隨著高科技內鏡手術器械的實踐，特別是內腔鏡切開縫合器等的涌現，讓胸腔鏡外科再一次得到迅猛進步。上世紀九十年代Lewis醫生等第一次在國際醫學文獻上報導了第一例實施胸腔鏡肺葉切除術，此報導在胸外手術方面得到了廣泛的討論[6]。因為胸腔鏡手術自身總體創傷偏小，同時疼痛較輕等特征，該技術在全世界及我國迅速發展。

2 青海地區地理環境特點

青海省地區處在我國的西部，平均海拔大概在3500米左右，大氣中氧含量同平原地區對比，較為稀薄，同時隨著海拔高度的逐步遞增，大氣中氧含量開始降低[7]，使得長時間居住在青海地區的居民，環境處于缺氧狀態，相關的血液中氧含量的降低也會使得居民心血管系統以及血液系統等發出現由于缺氧誘發的生理病理演變，而這其中影響偏大的就心血管系統和呼吸系統，譬如長時間居住在缺氧環境，使得肺血管收縮和痙攣，引發機體發生肺動脈高壓等情況，進一步使得肺毛細血管通透性遞增，肺部滲出惡化，對肺癌術后患者而言，加重了肺部痰液淤積，使得肺不張遭受感染，在很大程度上遞增了圍手術期并發癥發生率[8]。

3 加速康復外科在電視胸腔鏡手術應用

加速康復外科屬于快速術后康復理念，是由Kehlet首先提出的增強術后恢復的概念，大部分運用在不同類型學科圍手術期的治療方式的改善以及調整方面，其目的在于更好的加快患者術后恢復速度，緩解患者自身的痛苦。此外，在過去幾年中，快速軌道方案顯示了ERAS可以讓一般外科手術并發癥和住院時間的減少，同時在臨床效果和費用方面也顯示出同樣的改善。并且越來越多的證據表明ERAS在胸外科手術中的療效，在某些特定領域具有明顯的優勢，ERAS是安全的，且不會增加術后并發癥的發病率[9]。因為人們開始更加重視術后快速康復，ERAS理念也逐步運用在臨床外科方面。在VATS肺葉切除手術方面，盡管在技術上不斷改進，但術后仍有高達30%的患者會出現心肺方面的并發癥，加強術后恢復的理念應該被引入胸外科手術之中，以減少術后并發癥的發生率和規范病人管理。而最近的有關VATS肺葉切除術的加強術后護理的指南，其核心目標仍是使患者在盡可能短的時間內恢復日常活動，在完成手術后，ERAS計劃建議盡可能減少止痛藥物的使用，以及應該使用胸腔閉式引流，促進肺復張及減少并發癥[10]。而拔除引流管的時機，傳統外科教材，24 h胸腔引流量＜100 mL才能拔除胸腔引流管，但24 h胸腔引流量150-500 mL均有作者認為是拔管最佳時期，甚至有作者認為無論胸腔引流液多少，只要胸腔積液蛋白/血清蛋白＜0.5均可拔管[11]。

4 胸腔閉式引流的作用及臨床意義

胸腔內的液體在正常生理中，其主要都是壁層胸膜形成，臟層胸膜進行吸納，進而形成均衡狀態，把胸腔內液體保持在正常范疇，充分的體現出生理價值。在VATS肺葉切除術后，清除了局部肺組織，臟層胸膜面積縮小，所以吸納積液的能力逐步削弱，同時因為術中出血等因素，胸腔中會出現一定的積液等，很大程度上會影響到肺復張，極易引發感染等其他并發癥，同時也會干擾到胸廓起伏，最終干擾呼吸幅度。胸腔閉式引流是胸腔手術、胸腔內壓力增高以及胸腔外傷等病變多見下的處置手段，其主要的目標就是讓氣以及膿等從胸膜腔內進行排出，逐步恢復胸膜的密閉性，同時構建胸膜腔的負壓，肺復張，穩固縱隔，避免由于縱隔過分移動等引發循環系統障礙，以至于出現胸膜感染等情況出現[12]。

5 改良胸腔閉式引流

常規的胸腔閉式引流，其主要原理就是胸外科醫師把管徑較大的硅膠管放入胸腔，不過這個過程對身體造成損害較大，患者出現顯著的疼痛，同時術后極易發生并發癥。近年來，很多研究人員在胸腔閉式引流中運用改進的導管，通過多次的臨床試驗，最終歸納出大量寶貴經驗。目前臨床上常用的胸腔引流管包括硅膠管、橡膠管、PVC管、負壓球引流導管、導尿管、氣管切開導管及中心靜脈導管等。研究表明較細的引流管可以減輕甚至解決對肋間神經的壓迫，可以減輕術后引流管傷口周圍疼痛，減少胸腔感染和加快傷口愈合[13]，而留置于肋間較大的引流管容易出現疼痛，不舒適感,且留置時間過長也會加大感染風險。但各種改良的胸腔閉式引流導管各有優勢及劣勢，在減輕患者疼痛、減少并發癥發生率或引流效果等方面各有不同。目前有研究表明在VATS肺葉切除術后，運用細管協助粗管的胸腔閉式引流的效果可以早期拔除較粗的硅膠管或橡膠管，與傳統的留置單根引流管相比，其療效更加確切，恢復更快，一些并發癥更加得到控制[14]。在并發癥方面，因為粗胸管在引流氣體方面效果優于細胸管，若VATS肺葉切除術后出現氣胸，可以通過延長粗胸管的拔管時間，有利于肺復張，減少氣胸；而胸腔積液量持續較多則延長細胸管留置時間。由此，改良胸腔閉式引流較傳統胸腔閉式引流對于VATS肺葉切除術術后并發癥方面的預防及治療，可控性更強，效果更好。

目前我院胸外科留置引流管的方法是在腋中線第7肋間放置粗胸管，在腋后線第8肋間放置細胸管，細胸管選擇負壓引流管或者一次性中心靜脈導管。一般于術后72 h之內復查胸片，若肺復張良好，可拔除粗胸管，只保留細胸管。之后細胸管引流量在100-200 mL/d時，拔除細胸管。這樣既能有效排除氣體，促進肺復張，同時能提高患者依從性的基礎上，充分引流胸腔積液，避免因再次穿刺而帶來的肺、胸壁或血管的損傷，以及血氣胸的并發癥的出現，減輕了患者的痛苦。