不同PPI組成的含鉍劑四聯療法對治療Hp陽性消化性潰瘍的療效①

關 旭，田 樺，程 開，遲男男，張雪梅(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

自幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)于1982年被發現以來，其與十二指腸潰瘍(Duodenal ulcer,DU)的關系逐漸明確，根除Hp可降低十二指腸潰瘍發生的風險[1]。質子泵抑制劑(PPI)是治療DU的主要藥物，同時也是根除Hp的主要藥物之一，其作用于胃H+/K+-ATP酶，抑制胃酸分泌達到治療作用[2]。雷貝拉唑作為新一代質子泵抑制劑，具有抑酸作用強、起效快等特點，本試驗比較雷貝拉唑與奧美拉唑組成的含鉍劑四聯方案治療Hp陽性DU的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2018-12～2019-12在佳木斯大學附屬第一醫院門診就診的患者80例，隨機分為兩組，每組40例。入選標準：①胃鏡檢查參照指南確診提示十二指腸潰瘍活動期(A1、A2期)；②C14呼氣試驗診斷為Hp感染；③未進行過Hp根除治療；④年齡18～70歲；⑤有根除治療愿望，可完成隨訪;⑥所有對象均了解治療方案并簽下知情同意書。除外標準：①孕婦及哺乳期患者；②有肝、心肺、腎、腫瘤或凝血疾病史患者；③在28d內接受過抗生素及與治療消化道疾病有關的藥物者；④胃鏡發生癌變患者；⑤有胃手術史者；⑥對本研究中使用的任何藥物過敏的患者；⑦有精神疾病者。退出標準：①無法獲得隨訪；②未按治療要求服藥；③出現其他部位感染，聯合使用其他抗生素；④突發重大疾病，需住院治療。

對照組平均年齡(36.38±8.30)歲，男21例，女19例；觀察組平均年齡(37.30±9.55)歲，男18例，女22例，兩組患者一般資料各項(P>0.05)，符合同質性，可進行比較。

1.2 方法

各組療程4周，前2周為根除Hp治療：對照組：奧美拉唑腸溶片(江蘇聯環藥業股份有限公司，規格：0.02g)：0.02g/次，1次/日，麗珠維三聯(枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片復合包裝)(麗珠麗珠制藥廠，規格：0.11g/0.5g/0.25g)：替硝唑片0.5g/次，2次/日，克拉霉素片0.25 g/次，2次/日；觀察組：雷貝拉唑腸溶片(江蘇豪森藥業集團有限公司，規格：0.01g)0.02g/次，1次/日，麗珠維三聯(枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片復合包裝)(麗珠麗珠制藥廠，規格：0.11g/0.5g/0.25g)：替硝唑片0.5 g/次，2次/日，克拉霉素片0.25g/次，2次/日；兩組分別繼續服用2周奧美拉唑、雷貝拉唑。治療期間忌煙忌酒。

1.3 統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行分析。采用t檢驗比較計量資料，χ2檢驗比較計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 效果與評價

記錄的主要癥狀有上腹痛、進食后腹脹、反酸燒心、打嗝噯氣、厭食等，根據李斯特評分量表：沒有(1分)：自覺并無該癥狀；很輕(2分)：自覺有該癥狀，但發生得并不頻繁，不嚴重；中等(3分)：自覺有該項癥狀，其嚴重程度為輕到中度，不影響日常生活；偏重(4分)：自覺常有該項癥狀，其程度為中到嚴重，對日常生活稍有影響；嚴重(5分)：自覺該癥狀的頻度和強度都十分嚴重，嚴重影響日常生活。

療程結束4周后復查14C-UBT，檢測指標小于99.99dpm/mmolCO2為Hp根除成功，否則為根除失敗，Hp 根除率=根治人數/小組總人數×100%。

復查患者胃鏡下潰瘍愈合情況，痊愈：S1期：潰瘍完全愈合，S2期：潰瘍愈合，但周圍尚有炎性改變；有效：潰瘍面積減小>50%；無效：潰瘍面積減小<50%；痊愈率=痊愈人數/總人數×100%，總有效率=(痊愈人數+有效人數)×100%

根據隨訪記錄研究對象在治療過程的各種不良反應，如腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、味覺障礙及其他等；每組各不良反應發生人數占每組人數百分比為各組治療方案不良反應發生率。

2 結果

2.1 治療前后癥狀評分

治療前后癥狀評分兩組各自比較均有明顯改善(P<0.01)；兩組治療后癥狀評分對照組高于觀察組(P<0.01)，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者癥狀評分比較分)

2.2 Hp根除率

觀察組的Hp根除率高于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者Hp根除率比較[n(%)]

2.3 胃鏡下潰瘍愈合情況

兩組患者胃鏡下潰瘍均有明顯愈合，對照組痊愈率明顯低于觀察組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組胃鏡下潰瘍愈合情況對比[n(%)]

2.4 不良反應發生情況

兩組發生的主要不良反應有腹瀉、頭痛、惡心、大便發黑等(P>0.05)，差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況[n(%)]

3 討論

胃酸和胃蛋白酶的過度侵襲促進胃酸對腸內壁的破壞，引發十二指腸潰瘍，Hp通過分泌尿素酶和細菌毒力因子等物質對消化道黏膜細胞造成損傷并增加十二指腸潰瘍患者的胃酸分泌，進一步加重十二指腸潰瘍，使其遷延不愈，根除Hp可以有效治愈十二指腸潰瘍并防止其復發[3]。我國是Hp感染人數較高的發展中國家，有41.5%～72.3%的感染率[4]。由一種PPI、兩組抗生素(阿莫西林/甲硝唑、克拉霉素)組成的標準三聯療法曾作為一線根除Hp方案被廣泛用于臨床，然而隨著Hp根除率越來越低，含鉍劑四聯療法已成為新一線治療方案，可以有效提高Hp根除率。Hp可以通過尿素酶提高定植環境，刺激胃泌素過度分泌胃酸，引發DU；鉍劑對胃酸無明顯影響，它主要抑制Hp產生的蛋白酶、酯酶、磷脂酶等，刺激黏液蛋白分泌形成黏液屏障保護胃黏膜[5]。PPI在治療Hp陽性DU過程中，一方面抑制胃酸的對胃黏膜的過度侵襲，另一方面為克拉霉素等抗生素提供適宜的Ph環境，達到最佳殺菌效果。

奧美拉唑是1988年問世的第一代PPI，屬于單烷氧基吡啶化合物，與H+/K+-ATP酶有兩個結合位點，它的代謝途徑主要通過細胞色素P450家族的CYP2C19、CYP3A4[6]；CYP2C19基因型分為強代謝型、雜合子型、弱代謝型[7]，不同基因型對奧美拉唑的敏感性不同，使用同樣劑量的奧美拉唑患者，弱代謝基因型的患者抑酸效果最好。雷貝拉唑作為新一代PPI，與奧美拉唑不同的是，其屬于部分可逆H+/K+-ATP酶抑制劑，通過多個位點結合，且不通過酶途徑代謝，最終成為雷貝拉唑硫醚，因此受CYP2C19基因型差異影響小[8]，并且抑酸作用強，起效快且持久，沒有“酸突破”風險。一項metal分析得出結論[9]，亞洲人在使用第一代PPI時受CYP2C19基因型影響較大，個體差異明顯。本實驗中，雖然兩組治療前后癥狀評分均有明顯改善，且胃鏡下潰瘍愈合的總有效率均達到100%，但觀察組的癥狀改善情況、Hp根除率、胃鏡下潰瘍痊愈率明顯優于對照組(P<0.05)，說明在治療Hp陽性DU過程中，由于亞洲人種受CYP2C19基因型影響較大，部分患者在相同劑量下使用奧美拉唑可能達不到最佳療效，而雷貝拉唑不受以上限制。

本試驗體現雷貝拉唑在治療Hp陽性DU過程中可以充分改善患者臨床癥狀、促進潰瘍愈合，并達到理想的Hp根除效果，受個體基因差異影響小，在無CYP2C19基因型檢測條件的地區可以優先考慮使用；由于本試驗樣本量過小，仍需進一步檢測相關基因型，明確其與PPI種類的具體關聯。