中醫針灸治療老年中風面癱的應用價值

天津市西青區楊柳青鎮社區衛生服務中心（300380）左天偉

天津市西青區西青醫院（300380）趙鐘

天津市靜海區靜海中醫醫院（301699）劉金展

面癱被認為是世界上重要的老年性疾病，中風后偏癱是中風患者的主要功能障礙之一[1]。中風后早期，大多數肢體表現為弛緩性麻痹。隨著個體從疾病中恢復，主動運動增加，癱瘓肢體的肌肉張力逐漸增加，出現痙攣。中風后第一年，雙臂或雙腿痙攣的發病率在25%～43%之間。痙攣與疼痛和衛生、穿衣相關的活動限制有關。根據EuroQol-5測試，這些活動限制增加了護理人員的負擔，降低了個人的生活質量。當痙攣發生時，護理費用是沒有痙攣時的四倍多。因此，控制痙攣是卒中后康復的主要目標。目前，中風后痙攣性偏癱的主要治療方法包括藥物治療（例如肉毒桿菌毒素和抗精子劑）、運動康復訓練（例如休息手部夾板和痙攣肌肉緩慢拉伸）和物理治療[例如神經肌肉電刺激（NMES）]。然而，這些療法有一些缺點。肉毒桿菌毒素被建議在臨床上用于控制痙攣，但與單獨的物理或職業治療相比，尚不清楚它們是否是一種成本效益高的痙攣治療方法[2]。休息手夾板不足以緩解手腕和手指痙攣；此外，由于在痙攣狀態下出現攣縮，這種夾板的應用是有爭議的。NMES除了另一種治療方法很可能緩解痙攣；然而，沒有足夠的證據表明NMES和其他治療方法一起使用可以改善功能限制。口服止痙劑，如巴氯芬、丹曲林鈉和替扎尼定，對改善全身痙攣狀態影響不大，并且有劑量限制的副作用，如疲勞和嗜睡[3]。

針灸是一種有效的、廉價的、安全的治療方法，沒有副作用或感染的報道。它在中國已經被廣泛使用了幾千年，并被全世界所接受。近年來，發表的隨機對照試驗（RCTs）的數量有所增加，使醫務者能夠探索針灸對面癱患者癥狀的影響。然而，以前的研究得出了關于使用針灸治療面癱的不一致的結論。許多研究表明針灸可以改善面癱，而一些研究報告了相反的結果，2014年和2015年的綜述給出了針灸療法在面癱治療中是否有意義的不同結論[4-7]。

針灸在中國已經使用了幾千年，最近幾十年在世界各地越來越受歡迎。針灸已被證明可減少中風患者的死亡和殘疾，且副作用最小。針灸的一些參數已被證明會影響結果；這些參數包括留針時間、針的操作方法以及電針的電刺激頻率和波形類型。有趣的是，作為另一個重要參數的針灸治療次數還沒有得到廣泛研究。中風患者的最佳療程數仍然未知，也有爭議，但可以說對各種實際問題非常重要，尤其是健康保險覆蓋面[8][9][10]。作為常規中風后康復的輔助手段，部分亞洲國家和地區的一些醫療保健機構提供針灸治療，在一系列為期一個月的治療計劃中，政府可以為治療或康復目的每天報銷多達一次。與其他復雜的疾病或程序不同，醫療保健提供者不必為了獲得報銷而準備和提交臨床信息。因此，非學術機構的針灸師在醫療記錄中只保留少量數據。在許多地方，收集臨床數據是阻礙研究知識增長的負擔。找到一種方法來收集最佳數據，提供足夠的信息來影響目標，這可能有利于科學，并增加低收入國家的研究種類[11][12][13]。

有學者針對針灸在面癱患者中的價值做了分析。學者們從開始到2019年7月27日檢索了9個數據庫。針灸治療面癱的隨機對照試驗符合篩選標準。方法學的質量通過Cochrane的偏倚風險工具進行評估[14][15]。使用RevMan 5.3進行薈萃分析。主要結果是福格爾-邁爾評估（FMA）評分，次要結果是阿什沃斯痙攣量表（ASS）和巴塞爾指數（BI）評分。為了評估針灸治療的安全性，研究人員掃描了全文以收集不良事件。結果發現，研究人員共檢索到2452篇文章，經過篩選，納入了38項研究，2628名參與者。在這項薈萃分析中，27項試驗表明，與康復訓練相比，針灸療法與FMA評分的增加有關（縱向：8.43，95%置信區間：6.57～10.28，P＜0.00001，I2 75%）。根據對干預亞組的分析，10項試驗表明，手動針刺（MA）加放療與放療相比在FMA的增加有關（MD：10.84，95%置信區間：9.29～13.29，P＜0.00001，I2=24%），3項試驗表明，電針（EA）加放療與放療相比在FMA的改善有關（MD：9.44，95%置信區間：1.00～17.88，P=0.03，I2=81%），12項試驗表明，與放療相比，甲氨蝶呤與FMA的增加有關（甲氨蝶呤：5.48，95%置信區間：2.07～8.89，P=0.002，I2=74%），一項試驗表明，甲氨蝶呤與FMA的改善有關（甲氨蝶呤：11.35，95%置信區間：5.03～17.67，P=0.0004）。根據亞組治療持續時間的分析，四項使用針灸治療超過1個月的試驗顯示，針灸治療與FMA評分的增加相關，與放療相比（黃斑變性：9.24，95%置信區間：0.42～18.06，P=0.04，I2=93%）。32項使用針刺療法少于或等于1個月的試驗顯示，與常規療法相比，針刺療法與FMA評分的增加有關（縱向：8.32，95%置信區間：6.56～10.09，P＜0.00001，I2=61%）。六項試驗表明，針刺療法在平均動脈壓方面優于常規療法（平均動脈壓：0.46，95%可信區間：0.65～0.27，P＜0.00001，I2=67%），24項試驗表明，針灸療法在BI評分方面優于常規療法（MD：8.32，95%置信區間：5.30～11.35，P＜0.00001，I2=88%）。總的來說，隨機對照試驗的方法學質量很差。兩個隨機對照試驗報告沒有不良事件，一個試驗報告了五個沒有嚴重影響的不良事件，其他沒有提及。可見，發現針灸可能是一種安全有效的輔助療法。然而，納入的隨機對照試驗存在方法學上的局限性，應該進行精心設計的大規模研究來證實該結果[16][17][18]。

世界衛生組織（WHO）建議將針灸作為中風治療和改善中風護理的替代和補充策略。臨床試驗和薈萃分析結果表明，針灸可改善平衡功能，減輕痙攣，增加肌肉力量和中風后的總體健康。針灸對中風康復的有益作用的機制尚不清楚。文獻綜述總結了目前通過針灸和電針療法治療缺血性中風的已知機制，并詳細介紹與這些作用有關的常用穴位。這篇綜述中的證據表明，針刺/EA對缺血性中風康復的有益作用涉及五個主要的不同機制：①促進中樞神經系統（CNS）的神經發生和細胞增殖；②缺血區域腦血流的調節；③缺血區域的抗凋亡作用；④神經化學物質的調控；⑤改善中風后長期增強能力（LTP）和記憶力的下降。針灸通過調節起源于中樞神經系統的不同機制對缺血性中風發揮有益作用。針灸是中醫中最古老和研究最多的技術之一，是一種將細針插入皮膚或身體特定位置（穴位）較深組織的過程。這種針刺可以手動、電動或加熱。

最近的研究表明，穴位可能是含有高密度神經末梢的可興奮的肌肉/皮膚-神經復合體。手動針灸或電針特定穴位會激活向脊髓發送信號的傳入神經纖維。在中樞神經系統中，內源性阿片樣物質是這種古老技術治療作用的主要生物介質。最近，幾類分子，如神經遞質（兒茶酚胺、乙酰膽堿、血清素、谷氨酸和γ-氨基丁酸[GABA]）、神經肽、細胞因子和生長因子被確定為特定針灸效應的可能介質。臨床試驗表明，針灸可以增強平衡，減少痙攣，增加肌肉力量。對2010年進行的隨機試驗進行的系統回顧和薈萃分析表明，針灸可能有效改善中風后損傷，這可以通過其鎮痛效果、運動康復、梗死周圍和受影響葉低灌注區灌注增加以及刺激神經元重組等發現來衡量。然而，較差的研究質量和出版偏見阻礙了這一建議的力度。評論者呼吁進行大規模、透明和良好的隨機臨床試驗，以幫助在臨床實踐中實施針灸的治療[19]。針灸治療中風有益效果的確切機制尚不清楚。百會：百會通過增加多巴胺水平和通過海馬LTP恢復改善記憶來調節神經傳遞。足三里：通過調節cAMP/PKA/CREB信號通路改善認知海馬體功能，刺激神經發生，發揮對氧化損傷的神經保護作用，并改善不同抗炎介質的表達。曲池：促進神經元細胞增殖，激活PI3K/Akt途徑以防止凋亡，并改善受影響區域的代謝。水溝：最常用的單一穴位之一，通過刺激GSK3β/PP2A信號通路誘導神經發生，并通過降低血管緊張素II和AT1R的表達來調節血管緊張素系統，同時還增強與血管生成過程相關的AT2R的表達。大椎：增強神經元干細胞的增殖，改善缺血區的灌注。合谷：該穴位參與缺血組織的細胞增殖和血管生成，首先，通過增加梗死周圍組織的干細胞因子表達。最常見的穴位組合如下：足三里+曲池，這種組合涉及以下機制：神經發生：視黃酸產量增加。缺血組織中的細胞增殖：Wnt/β-連環蛋白途徑的激活，ERK1/2途徑，以及細胞周期蛋白和BDNF蛋白表達的增加。抗凋亡：上調PI3K/Akt途徑。抗炎活性：抑制TLR4/核因子-κB途徑。大椎+百會：這是第二個最常用的穴位配方，涉及以下機制：神經發生：包括BDNF和血管內皮生長因子在內的神經營養因子水平增加。血管舒張介質的釋放：缺血大腦皮層乙酰膽堿和內皮-氧化氮合酶釋放增加。抗凋亡：激活MEK1/2/ERK1/2/p90RSK/bad信號通路，抑制JAK2介導的凋亡。百會+水溝：這些穴位通過激活Akt介導的途徑和抑制促凋亡的caspase-9而發揮抗凋亡作用。這種組合還產生抗氧化作用，增強呼吸鏈相關酶如琥珀酸脫氫酶、NADH脫氫酶和細胞色素C氧化酶在半影區的表達。足三里+百會：刺激這些穴位產生抗氧化作用，抑制海馬中NADPH氧化酶及其亞單位的活性，并通過滅活介質如熱休克蛋白70和腫瘤壞死因子α產生抗炎活性。石溝+澄江：這些通過滅活TRPM7和調節神經傳遞，降低缺血皮質區NMDA受體NR1的表達而產生抗凋亡作用[20]。

此外有研究進一步分析了中風患者最佳針灸療程數。針灸是一種最初來源于中醫的治療方法，包括將無菌針頭插入體內。在該研究中的醫院，針灸是由有執照和經驗的針灸師進行的。主要使用無菌一次性針灸針（標準尺寸為0.25×40毫米），盡管在臀部區域使用了更長的針（0.30×75毫米）。患者在身體中線的傳統穴位包括GV20和GV23進行針刺；GB20、PC6、SP6雙邊；和LU5、LU6、LI4、BL54、BL40、BL57、LR3和GB41。僅采用手動操作，無電刺激，每次進針都是針對氣感。每次留針30分鐘。這些病人被要求每周接受三次治療。負責針灸診所的醫生在每次就診時使用巴塞爾指數（0～100）對患者進行評估。評估了10類日常生活能力，每類10分：進食、洗澡、梳洗、穿衣、排便、膀胱、如廁、轉移、行走和爬樓梯。主要結果是針灸治療的次數，隨后患者的日常生活活動能力顯著改善，這被定義為Barthel指數的≥10點改善。次要結果包括患者達到Barthel指數峰值后的針灸次數和亞組分析，包括中風慢性期“早期”治療組（中風發作后3個月內開始針灸）和“晚期”治療組（中風發作后3個月以上開始針灸）之間的比較。文獻中還比較了基線巴塞爾指數亞組之間的結果，分為四分位數。結果發現，達到顯著改善的針灸次數：89名患者中有69名（78%）的日常生活活動能力得到顯著改善。觀察到的患者日常生活活動能力顯著改善的針灸療程的中位數是7個療程[IQR 4～10]。卡普蘭-邁耶分析用于估計針灸治療的次數，在考慮審查時間后，患者的日常生活能力得到顯著改善。50%的患者通過八次針灸治療后日常生活能力有顯著改善（95%置信區間7～10次）。81%的患者在16個療程后日常生活能力有顯著改善。早期治療組82%的患者和晚期治療組61%的患者的日常生活能力有顯著改善。據估計，兩組患者在接受針灸治療后日常生活能力顯著改善的次數不同（P=0.03）。在早期治療組，50%的患者通過八次針灸治療（95%可信區間6～10次）表現出顯著改善。通過15次針灸，87%的患者有了顯著的改善。在晚期治療組，50%的患者在11次針灸治療后有顯著改善（95%可信區間5～41次）。通過16次針灸治療，58%的患者有顯著改善。通過22次針灸治療，66%的患者有顯著改善。達到個人峰值改善的針灸次數：77名患者（87%）的巴塞爾指數有所改善，而12名患者（13%）沒有任何改善。卡普蘭-邁耶分析用于估計患者達到巴塞爾指數改善峰值后的針灸次數。50%的患者在16次針灸治療后達到了改善的峰值（95%的置信區間為13～23次）。81%的患者在41個療程后達到了改善的峰值。在這項研究中，沒有發現與針灸治療相關的重大不良事件。只有少數輕微的副作用，如針刺部位的小瘀傷或血腫等。文獻中評估了顯著改善的最終模型包括年齡、性別和發病后的持續時間中風（＜3個月vs3個月）。兩個變量，開始治療時的性別和早期年齡，與晚期治療相比，與17%相關，不符合在假設的基礎上風險改善10個點的比例風險降低；因此，本文根據這兩個變量進行分層。Barthel指數，在按性別和（早期或比例風險模型預測10年后增加）治療時間分層后（P=0.05）。

回顧文獻發現，由于大多數中風恢復可以在3個月內發生，在中風發作后>3個月開始針灸的晚期治療組的顯著改善可能意味著針灸治療對中風患者的積極效果。然而，在這項研究中，在晚期治療組中只有少數患者。應該進行一項更大的前瞻性隊列研究來檢驗這一假設。然而，由于針灸對中風患者影響的潛在機制包括血管生成、改善腦血流和改善基于動物研究的神經元再生，以及缺血后炎癥反應的減少，理論上，早期針灸治療的啟動應導致更大的臨床益處。基于不同基線巴塞爾指數四分位數的亞組分析顯示，各組之間的結果沒有顯著差異，這表明無論疾病嚴重程度如何，都可以使用針灸。然而，這項“概念驗證”觀察性研究的發現應由一項隨機對照臨床試驗和適當的對照組進一步證實。該結果測量可能是確定中風后針灸保險范圍的有用指標，可能會影響涵蓋的針灸次數，特別是如果有后續的對照臨床試驗支持的話。雖然這項研究在峰值改善后沒有長期隨訪，但它可能會導致未來的進一步研究，重點是針灸效果的整個持續時間。還應強調維持效果所需的最佳頻率和最少會議次數。這有助于優化衛生保健資源的使用。上述數據收集和分析方法強調了一種收集最佳數據的實用方法，這種方法會產生有影響的結果。本文只提取了四個數據點，即基線分數、≥10點的Barthel指數改善、峰值改善和最后一次針灸治療。雖然批評者可能會反對數據不足，但本文認為這些病人要求的實際問題不需要通過一項強有力的研究來回答。

大多數中風患者在接受針灸治療作為中風康復的輔助治療后，在第16次針灸治療后，日常生活能力有了顯著改善，隨后邊際改善顯著下降。文獻還提出了一種實用的數據收集和分析方法，可以幫助確定中風患者的最佳針灸次數。這些數據可能會對針灸治療的健康保險政策產生影響，并啟動進一步的研究。