男性乳腺癌乳腺超聲和X線表現特征分析

李博鑫，季宇，馬文娟，朱鷹，柳杰，青春，路紅，劉佩芳

天津醫科大學腫瘤醫院乳腺影像診斷科 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060

男性乳腺癌發病率低，大約占男性癌癥的1%，占所有乳腺癌的1%［1］，臨床上對其認識存在不足，易誤診為男性乳腺增生等良性疾病［2］。目前，尚無針對男性乳腺癌的篩查指南，易造成診斷的延遲，與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌被發現時常處于更晚期，所以提升對該病的認識對于早期診斷和改善預后至關重要。由于男性乳腺癌相對少見，臨床上對其診斷、治療的標準大多是依據女性乳腺癌診治標準，但男性乳腺的解剖結構、體內激素水平等與女性不同，可能存在更適用于男性乳腺癌的診療方式。目前，乳腺超聲和X線檢查是診斷男性乳腺病變的主要手段［3］。本研究選取男性乳腺癌患者46例，依據乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）標準對其超聲、X線影像表現進行分析，以提高對男性乳腺癌的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2020年4月天津醫科大學腫瘤醫院收治的乳腺癌患者46例，均為男性，年齡31～79（59.3±13.1）歲；浸潤性導管癌35例（76.1%），乳頭狀癌9例（19.6%），導管內癌2例（4.4%）；發生腋下淋巴結轉移17例（37.0%），無腋下淋巴結轉移29例（63.0%）；Luminal A型4例（8.7%），Luminal B型42例（91.3%）；腫瘤直徑0.9～6.6（3.2±1.5）cm；T1期（<2 cm）13例（28.3%），T2期（2～5 cm）29例（63.0%），T3期（>5 cm）4例（8.7%）；無乳頭溢液41例（89.1%），出現乳頭血性溢液4例（8.7%），出現乳頭漿液性溢液1例（2.2%）。納入標準：①男性；②術前行乳腺超聲或X線檢查；③乳腺病變經手術切除或穿刺術后，經病理組織學診斷證實為乳腺癌。排除標準：①行影像學檢查前進行過新輔助化療等治療；②行影像學檢查前乳腺病變已被切除；③圖像質量差，不符合診斷標準。42例行超聲檢查，44例行X線檢查。所有病例均為單乳單發病灶。

1.2 超聲檢查方法 采用美國GE Logiq E9或法國Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀檢查。患者取仰臥位，常規包括二維灰階和彩色多普勒血流檢查，探頭頻率為6～15 MHz。當常規二維超聲難以鑒別良、惡性病變或臨床上不易觸及的小腫瘤時，另行乳腺彈性超聲成像檢查（本組25例）。影像資料依據乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）標準，分析病變在超聲上表現類型（腫塊、僅表現為低回聲區的非腫塊）、病變內部回聲（均勻、不均勻、囊實性）、病變后方回聲（衰減、增強、無變化）、病變周圍回聲（增強、無變化）和血流（血流豐富、邊緣血流、血流不豐富）、是否伴有患側腺體發育；對于腫塊病變，分析其形態（規則、不規則）和邊緣（清晰、不清晰）。對于病變超聲彈性成像評分，參照日本TSukuba大學標準（5分法）［4］，病變區與周圍組織完全為綠色所覆蓋記1分，病變區內藍綠色混雜、并以綠色為主記2分，病變周邊部分為綠色、中心部分為藍色記3分，病變區完全為藍色所覆蓋、但其周圍區域不包括在內記4分，病變區完全為藍色所覆蓋、病變周圍少部分組織也呈藍色記5分。

1.3 X線檢查方法 采用美國Hologic Selenia全數字化乳腺X線機檢查。患者取立位，行常規頭尾位和內外斜位攝片，必要時采用局部加壓或放大攝影等其他附加投照方式。影像資料依據BI-RADS標準，分析病變X線表現類型（腫塊、局限致密）、是否伴有鈣化、是否伴有患側腺體發育；對于腫塊病變，分析其密度（高密度、等密度）、形態（規則、不規則）和邊緣（清晰、不清晰）。分別測量病變在超聲和X線檢查中的最大徑，以兩種檢查方式中測量出的較大的值作為病變的最大徑。依據九分位法，分別記錄超聲和X線檢查中的病變在乳腺組織中的方位。

2 結果

2.1 超聲表現特征 病變位置：乳暈中央區13例（31.0%），偏心性29例（69.0%）；病變類型：腫塊39例（92.9%，形態規則14例、不規則25例，邊緣清晰13例、不清晰26例），低回聲區3例（7.1%）；病變內部回聲：不均勻39例（92.8%），囊實性回聲3例（7.2%）；病變后方回聲：衰減13例（31.0%），增強15例（35.7%），無變化14例（33.3%）；病變周圍回聲：增強33例（78.6%），無變化9例（21.4%）；病變血流：血流豐富28例（66.7%），邊緣血流4例（9.5%），血流不豐富10例（23.8%）；患側腺體是否發育：伴有患側腺體發育20例（47.6%），無患側腺體發育22例（52.4%）。25例病變記錄了彈性成像結果，5分3例（12%），4分11例（39.3%），3分7例（28%），2分3例（12%），1分1例（4%）。

2.2 X線表現特征 病變位置：乳暈中央區15例（34.1%），偏心性29例（65.9%）；病變類型：腫塊25例（56.8%），腫塊伴鈣化13例（29.5%），局限致密3例（6.8%），局限致密伴鈣化3例（6.8%）；患側腺體是否發育：伴有患側腺體發育21例（47.7%），無患側腺體發育23例（52.3%）。38例腫塊型病變中，屬于高密度36例（94.7%），等密度2例（5.3%）；形態規則13例（34.2%），不規則25例（65.8%）；邊緣清晰7例（18.4%），不清晰31例（81.6%）。

3 討論

與女性不同，男性乳腺組織主要為導管組織，小葉單元罕見，故而臨床上男性乳腺癌的組織學類型多為浸潤性導管癌（約80%），小葉性（浸潤性小葉癌、原位小葉癌）的病理類型并不常見，并且男性乳頭狀癌更常見［5］。本研究中，浸潤性導管癌最常見（76.1%，35/46），其次為乳頭狀癌（19.6%，9/46），與LAWSON等［6］研究結果一致。另一方面，由于無需常規篩查而造成診斷的延遲，與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌被發現時常處于更晚期，因而本研究中導管內癌較少（4.4%，2/46），多數患者位于T2期及以上（71.7%，33/46），且腋下淋巴結發生轉移率高達37.0%（17/46）。本研究顯示，本組所有病例分子分型均為Luminal型。這是由于男性與女性之間遺傳特征和腫瘤生物學的差異，90%的男性乳腺癌患者激素受體陽性，最常見的是雌激素陽性、孕激素陽性和人表皮生長因子受體2陰性［7］。

腫塊是本組男性乳腺癌最典型超聲表現。CHEN等［8］建議將男性乳腺中含囊性成分的腫塊視為可疑惡性腫瘤。CHAU等［9］發現，男性乳頭狀癌通常在超聲上伴有囊腫形成及導管擴張，表現為囊實性混合成分的腫塊。本文結果顯示，3例（7.2%）表現為囊實性腫物，包括1例浸潤性導管癌，1例乳頭狀癌，1例導管內癌。有文獻指出，男性乳腺病變后方回聲特征并不能夠區分病變良惡性［9］，本組病例中病變后方回聲表現各異，且僅有13例（31.0%）出現后方回聲衰減，這一表現不如女性乳腺癌明顯，推測原因可能是男性乳腺組織菲薄，超聲聲束穿過乳腺與病變所需消耗的能量較少，聲束的能量相對而言得到保存，從而病變后方衰減不明顯，甚至有15例（35.7%）的患者后方回聲增強。研究［10］報道，男性乳腺癌病灶邊緣可以清晰或不清晰，病灶形態可以呈圓形、卵圓形或不規則形。在本研究中，沒有出現邊緣毛刺的病例，盡管多數病例表現為形態不規則，邊緣不清晰，但仍有14例（35.9%）形態規則，13例（33.3%）邊緣清楚，這說明男性乳腺癌可以不具備女性乳腺癌的典型惡性征象。其余超聲表現與女性乳腺癌類似，病變內部回聲多不均勻，病變周圍出現強回聲暈，血流信號豐富，彈性評分較高。此外，乳頭溢液是乳腺疾病患者最常見的臨床癥狀之一，在選擇檢查方法時，乳腺超聲相較于乳腺X線更具優勢［11］。既往研究報道［12-14］，與非出血性乳頭溢液的患者相比，血性溢液患者患乳腺癌的風險更高，而導管內乳頭狀瘤是血性溢液的最常見的病因，且男性導管內乳頭狀瘤的影像學表現與病理基礎與女性類似。本組5例（10.9%）存在乳頭溢液的患者中，1例血性溢液患者病理為浸潤性導管癌，其余3例血性溢液及1例漿液性溢液的患者病理均為導管內乳頭狀癌。由于男性乳腺結構主要為導管系統，當導管系統出現功能障礙，尤其是溢液為血性時，應提高關注，這可能是早期乳腺癌惟一或首發的癥狀。

本文結果顯示，X線上男性乳腺癌仍以腫塊型表現為主，推測其原因，可能與浸潤性癌占比較多、導管內癌占比較少有關。既往研究表明，非鈣化腫塊是男性乳腺癌中最常見的乳腺X線表現［15］。與女性乳腺癌相比，由于導管系統的退化導致導管分支減少，男性乳腺癌中鈣化的數量更少、更粗糙［16］。本研究顯示，16例（36.4%）出現鈣化，盡管男性乳腺癌中鈣化情況并不常見，但其特異性較高，男性乳腺的良性疾病中很少發生鈣化。此外本組病例中，13例（34.2%）表現為形態規則，7例（18.4%）表現為邊緣清晰，這與乳腺超聲表現相似。男性乳腺癌發病與男性乳腺發育癥有病理關聯，據統計有40%的男性乳腺癌伴乳腺發育［9］。本研究顯示，本組X線及超聲中分別有21例（47.7%）及20例（47.6%）的患者伴有患側腺體發育。男性乳腺發育癥是最常見的男性乳腺疾病，約占男性乳腺疾病的60%～80%，主要發生在青春期以及老年期，常為雙側發病，以乳頭為中心生長［17-18］。影像學與女性正常腺體表現相似，X線上其特點是患者乳暈后密度增加，呈火焰狀、三角形或圓形向后方延伸，超聲上其特點是乳暈下扇形、梭形分布的低回聲區，彩色多普勒中通常血流信號不豐富，彈性成像中質地較韌。當男性乳腺發育癥表現較為局限時，常需與乳腺癌鑒別診斷，單側、偏心性生長是男性乳腺癌的特點［19-20］。本組病例全部為單側發病且X線及超聲中分別有29例（65.9%）及29例（69.0%）病變位于非乳暈中央區而呈偏心表現，此外男性乳腺癌多見于老年人，可伴隨鈣化形成、腋窩淋巴結腫大。總之，乳腺X線和超聲檢查在男性乳腺癌診斷中具有一定價值。男性乳腺癌是一種研究不足的較少見疾病，與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌分子分型多為Luminal型，腋窩淋巴結轉移的可能性更大。當男性乳腺檢查中出現腫塊型病變時，無論是否伴有典型惡性表現，如邊緣毛刺、形態不規則等，都應警惕乳腺癌的可能，超聲上當病變表現為囊實性回聲腫塊時，則更傾向于乳腺癌，病變后方回聲可呈增強表現，X線上如出現鈣化對乳腺癌診斷特異性更高，可同時伴有乳腺發育。此外，血性乳頭溢液和單側偏心性生長也是男性乳腺癌的特征表現，可用于鑒別男性乳腺良性疾病。