兒童扁桃體全切術與保留下極部分切除術的療效及安全性比較

王琛，姜超，高昆，宗廣鑫，韓杰，岳志勇

山東第一醫科大學附屬省立醫院東院保健耳鼻喉科，濟南250021

兒童扁桃體肥大常致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），當扁桃體及周圍組織反復炎癥、扁桃體過度肥大、患兒出現明顯睡眠呼吸障礙時，扁桃體切除術是最常用的處理方法［1］。隨著醫療器械的革新，原始的圈套、電刀等切除扁桃體的工具已逐漸被低溫等離子刀所替代［2］。盡管低溫等離子刀切除扁桃體有術中出血少、術后疼痛輕、傷口愈合快等優點，但扁桃體切除術后出血、感染等風險仍不可完全避免。目前，鑒于扁桃體在兒童體內的免疫功能及扁桃體切除術后療效等方面考慮，對于兒童OSAHS，醫生對扁桃體全切還是扁桃體部分切除的選擇仍存在爭議。考慮到扁桃體術后出血常出現在下極，且扁桃體下極的出血較上極有量大、止血困難、易形成血腫等特點，我們進行扁桃體部分切除時常保留扁桃體少量下極。2017 年5 月—2020 年5月，我們對1 144例OSAHS 患兒行扁桃體切除術，對比了等離子刀扁桃體全切術及保留下極部分切除術的療效及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 5 月—2020 年 5 月收治的12 歲以下OSAHS 患兒1 144 例。納入標準：①具有兒童OSASH 的表現與癥狀，如打鼾、張嘴呼吸、腺樣體面容等；②雙側扁桃體Ⅱ度以上肥大。排除標準：①患兒扁桃體炎急性期；②患兒有造血系統疾病或凝血功能異常疾病；③患兒有嚴重的全身性疾病；④脊髓灰質炎、流感或其他急性傳染病患者；⑤患兒有自身免疫病家族史者；⑤留存資料不全者；⑦單側扁桃體手術者；⑦患兒監護人不同意納入研究。其中561 例患兒接受等離子刀雙側扁桃體完全切除術（完全切除組），男289例、女272例，平均年齡5.61 歲；583 例患兒接受等離子刀雙側扁桃體保留下極部分切除術（保留下極組），其中男301 例、女282例，平均年齡5.84歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義。本研究經山東省立醫院倫理委員會批準，所有患兒監護人對手術方式及本研究知情同意。

1.2 手術方法及術后處理 兩組均于氣管插管全身麻醉下接受手術，患兒取仰臥位，置入開口器并固定，充分暴露扁桃體，等離子刀切割能量為7，電凝能量為3，行低溫等離子包膜內扁桃體切除術，完全切除組行雙側扁桃體全切除，保留下極組保留雙側扁桃體下極約1/4，術中等離子刀徹底止血，患兒均未進行扁桃體窩縫扎。對于合并腺樣體肥大患兒（完全切除組489 例、保留下極組496 例），同時行扁桃體消融術。患兒術后常規應用頭孢唑林鈉3 d（15 mg/kg，靜脈注射，2次/天），流質飲食。

1.3 觀察指標 ①手術時間、出血量、疼痛評分及住院時間：自低溫等離子刀接觸扁桃體開始至扁桃體切除完成計算手術時間，充分止血，等離子刀不再接觸扁桃體為扁桃體切除時間，腺樣體消融時間不計算在內。術中出血量=切除扁桃體后吸引器液體量-沖洗生理鹽水用量。計算術后第2天疼痛指數，患兒術后24 h進行Wong-Baker FACES 疼痛評分，評分為10分制，0分為無疼痛，10分為極度疼痛。統計患兒術后住院時間，手術當日計為第1天，術后無發熱、無明顯術后出血及感染、白膜生長良好即可出院，統計自手術當日至出院的住院時間。②并發癥情況：統計術后24 h 內、24 h 后出血比例。觀察2 周內術區感染（發燒、白細胞增高）情況。③手術療效：術后3 個月進行隨訪（患兒術后復查或電話隨訪），隨訪患者睡眠呼吸障礙改善情況，分為完全緩解（患兒術后打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀消失）、部分緩解（患兒術后仍有打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀，但癥狀較術前有緩解或頻率較術前降低）和無緩解（患兒術后仍有打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀，且癥狀較術前無緩解或頻率較術前無降低），同時隨訪患兒3個月內是否出現過扁桃體/周圍組織炎。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、疼痛評分及住院時間比較 完全切除組與保留下極組手術時間分別為（14.508 ± 0.164）、（14.315 ± 0.123）min，術中出血量分別為（6.029 ± 0.214）、（3.259 ± 0.114）mL，疼痛評分分別為（4.763±0.057）、（4.509±0.058）分，住院時間分別為（3.706 ± 0.036）、（3.798 ±0.039）d，兩組出血量與疼痛評分比較P均＜0.05，而手術時間比較P＞0.05。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 完全切除組與保留下極組24 h 內出血比例分別為2.1%（12/561）、0.7%（4/583），24 h 后出血比例分別為2.7%（15/561）、1.0%（6/583），2 周內術后感染率分別為0.9%（5/561）、1.2%（7/583），兩組 24 h 內及24 h 后出血比例差異有統計學意義（P均＜0.05），但術后感染率無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 手術療效 術后3 個月，保留下極組獲隨訪465 例，失訪118 例，其中完全緩解197 例（42.4%），部分緩解261 例（56.1%），未緩解7 例（1.5%）。完全切除組獲隨訪426 例，失訪135 例，其中完全緩解168 例（39.4%），部分緩解252 例（59.2%），未緩解6例（1.4%）。兩組在呼吸睡眠障礙改善（完全緩解和部分緩解）方面無統計學差異（χ2=0.833，P=0.659）。隨訪患者中，保留下極組術后3 個月內出現過扁桃體/周圍組織炎13 例（2.7%），完全切除組11 例（2.6%），兩組扁桃體/周圍組織炎出現比例比較差異無統計學意義（χ2=0.039，P=0.844）。

3 討論

扁桃體切除術是耳鼻喉科常規及基礎的手術之一，普遍用于兒童OSAHS 患者，療效滿意［4-5］。應用低溫等離子刀進行扁桃體切除具有術中出血少、術后反應輕、便于視野暴露等優點［5］。相比傳統的擠切刀、套圈、電刀等器具，低溫等離子刀還有良好的切割及止血功能，使扁桃體部分切除成為可能［6］。

目前，對于小兒扁桃體完全切除術及部分切除術的選擇尚有爭議。部分學者認為，扁桃體作為人體的免疫器官，其免疫防疫作用對于兒童較成人更重要，建議對兒童扁桃體的切除要謹慎［7］，這亦是部分家長較抵觸扁桃體切除術的原因。對于這類家長而言，扁桃體部分切除術可能更易接受。但最新研究發現，扁桃體完全切除和扁桃體部分切除術后患兒的免疫功能相關指標并無統計學差異［8］。就療效而言，既往研究結果表示，扁桃體部分切除術療效尚滿意［9］，相較扁桃體全切，患者上呼吸道堵塞、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀術后緩解情況并無統計學差異［10］。基于目前的研究結果，患者術中及住院期間的相關指標、患者的治療體驗、術后并發癥等因素，對決定扁桃體切除方式有很大參考價值。

既往研究及我們的臨床經驗顯示，扁桃體術后及術中出血常出現于扁桃體下極，且扁桃體下極出血常更兇險［11］。一方面，扁桃體下窩位置更深，分離扁桃體及止血等操作較其他部位更困難。另一方面，扁桃體的供血動脈中，腭扁桃體動脈是頸外動脈的二級分支，管徑較粗，此動脈多由扁桃體下極進入扁桃體，而腭升動脈、舌背動脈、腭降動脈大部分為三四級分支，管徑相對較細。因此，我科的扁桃體部分切除術常采用保留下極術式。本研究發現，相比扁桃體完全切除，保留下極扁桃體部分切除術減少了在分離扁桃體下極過程中損傷背膜中血管的風險，減少了術中出血量。此外，切開扁桃體實質，將已游離的扁桃體從術野中清除，手術視野更開闊，止血操作更簡單直接，是減少術中出血的原因之一。扁桃體周圍黏膜的感覺比腺體的感覺更敏感。本研究發現，相較保留下極部分切除扁桃體，扁桃體全切的患兒術后疼痛評分較高，這可能與分離下極時周圍黏膜的損傷和牽拉有關。然而，兩種術式相比，患者的術后住院時間并無明顯區別。

術后出血及感染是扁桃體切除術后最常見的并發癥。雖然等離子刀的應用已大大減少患兒術后出血的概率，但患兒術后出血仍不能完全避免［11］。部分醫生曾選擇對扁桃體窩進行縫扎以防術后出血，但有縫線殘留不易拆除、術后異物感、咳嗽、惡心等問題的存在，故對扁桃體窩的縫扎更適合于自控力好、出血概率更高的成人，而兒童少用［12］。本研究顯示，保留下極的扁桃體可顯著減少術后扁桃體早期及晚期出血的可能性。一方面，保留扁桃體下極可減少手術對扁桃體下極血管的損傷；另一方面，殘留的下極腺體對更加豐富、粗大的下極血管有一定保護作用，可減少術后患者進食、咳嗽、白膜脫落對血管的傷害。此外，本研究顯示，兩種術式的患兒術后感染率比較差異無統計學意義。

術后3 個月的隨訪結果顯示，保留下極扁桃體部分切除術對兒童OSAHS 的療效較扁桃體全切無統計學差異，療效較滿意。同時，患兒在術后3個月內出現扁桃體/周圍組織炎的概率差異無統計學意義。因此，患兒接受保留下極的扁桃體部分切除術，其手術收益并不低于扁桃體全切。

綜上所述，低溫等離子刀行保留下極扁桃體部分切除術相較傳統的低溫等離子扁桃體全切術，具有術中出血量少、術后疼痛輕、術后出血率低等優點，且不影響手術收益。