糖尿病視網膜病變合并白內障患者白內障術后瞳孔改變及影響因素分析

陳妍鵬，仝真真，趙亭亭，呂紅娟，李毅

河北北方學院附屬第一醫院眼科，河北張家口075000

糖尿病視網膜病變（DR）和白內障是糖尿病患者常見的眼部并發癥［1］。眼底病診治的前提是透明的屈光間質和理想的瞳孔直徑。在DR 合并白內障時，多數學者建議盡早手術，然而在臨床中發現，部分DR 患者在術前尚可達到較理想的瞳孔直徑，而在白內障術后卻出現散瞳困難［2］。由于視野受限，影響術后對DR 患者眼底疾病的觀察和診治，因此術后散瞳困難是臨床亟需解決的重要課題。目前術后散瞳的影響因素研究報道不多。我們探討了白內障手術的DR 患者術后瞳孔變化及其影響因素。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月—2019 年 6 月在我院行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入手術治療的DR 合并白內障患者100 例（100 眼），男54 例（54 眼）、女46 例（46 眼），年齡40～75（57.63 ± 6.20）歲。入組標準：①符合中華醫學會眼科學會眼底病學組制定的《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》［3］中DR的診斷標準；②選取右眼；③符合白內障超聲乳化摘除聯人工晶體植入術指征；④具有正常的認知功能，了解參加此次研究的利弊，并愿意配合各項檢查，簽署知情同意書；⑤術前經充分散瞳，瞳孔直徑均＞6 mm；⑥糖尿病患者均采用口服降糖藥及皮下注射胰島素等方法將血糖控制在8.0 mmol/L 以下。排除標準：①屈光不正；②有行眼部藥物及影響瞳孔功能的全身藥物治療史；③Ⅳ期DR；④有影響瞳孔的其他系統疾病，如強直性瞳孔者、Horner 綜合征、Axenfeld-Rieger 綜合征；⑤合并其他影響瞳孔散大的因素，如青光眼、眼科手術史、眼外傷、虹膜紅變、瞳孔黏連、視神經萎縮、激光治療、抗血管內皮生長因子治療、葡萄膜炎等；⑥臨床資料收集不完整者。本研究經本院倫理委員會批準同意（批準文號K2021060），納入者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。詳細記錄患者病史、糖尿病病程，將患者按照糖尿病病程分為0～5 年組27例，＞5～10 年組26 例，＞10～15 年組21 例，＞15 年組為26 例；根據眼底熒光造影檢查結果和《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》［3］的分期標準將患者分為非增殖期DR 組 42 例，增殖期 DR 組 58 例。按照糖化血紅蛋白（HbA1c）控制水平［4］分為≤8.4%組31例，＞8.4%～13.4%組44例，＞13.4%組25例。

1.2 治療及觀察方法 患者均行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術，手術均由同一位經驗豐富的白內障手術醫生完成，且散瞳操作和瞳孔測量均由同一位經過培訓的護士完成。患者均于術后1周采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 分鐘1 次，連續3～5 次，直至患者瞳孔對光反射消失。散瞳時間從第1 次給藥時間開始計時，至瞳孔對光反射消失結束。由護士在相同時間點和照明條件充足的檢查室內在患者瞳孔對光反射消失后用直尺測量瞳孔直徑大小并記錄。測量3次，取其平均值。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組數據比較采用F檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。相關分析應用Pearson分析。回歸分析應用多元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同患者術后散瞳時間及瞳孔直徑比較 不同糖尿病病程、DR 嚴重程度患者散瞳時間、術后瞳孔直徑比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。術后糖尿病病程＞15 年的DR 患者散瞳時間長于其他病程患者（P均＜0.05），而術后瞳孔直徑小于其他病程患者（P均＜0.05）。增殖期DR 患者術后散瞳時間長于非增殖期患者（P＜0.05），而術后散瞳瞳孔直徑小非增殖期患者（P＜0.05）。不同年齡、性別、HbA1c水平患者術后散瞳時間、術后瞳孔直徑比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 不同患者術后散瞳時間及瞳孔直徑比較（）

表1 不同患者術后散瞳時間及瞳孔直徑比較（）

參數年齡（歲）≥60＜60性別n 術后散瞳時間（min）F/t 4.692 P 術后瞳孔直徑（mm）P 0.112 F/t 2.5130.157 44 56 26.37± 9.98 27.23±10.14 5.48±0.99 5.52±1.59 3.5920.2042.0230.188男 女54 46 26.94± 8.62 25.88± 9.52 5.58±1.22 5.46±1.07糖尿病病程（年）0～5＞5～10＞10～15＞15 DR嚴重程度非增殖期增殖期HbA1c水平（%）≤8.4＞8.4～13.4＞13.4 2.3710.0205.4020.000 27 26 21 26 21.64± 7.84 25.37±10.95 28.63±11.31 29.92±11.52 5.89±1.36 5.62±1.27 4.97±1.19 4.52±1.05 6.0310.0004.0760.000 42 58 17.26± 7.63 29.54±11.48 5.82±1.86 4.25±1.93 0.1340.8750.1320.876 31 44 25 25.42± 5.82 25.92± 5.85 26.21± 5.91 5.12±1.84 5.25±1.82 5.37±1.78

2.2 糖尿病病程、視網膜病變程度和HbA1c 水平與術后散瞳時間、術后瞳孔直徑的相關性分析 經Pearson 相關分析，術后散瞳時間與糖尿病病程、DR嚴重程度呈正相關（r分別為0.395、0.312，P分別為0.008、0.010），與 HbA1c 水平無關（r=0.006，P=0.070）。術后散瞳直徑與糖尿病病程、DR嚴重程度呈負相關（r分別為-0.404、-0.386，P分 別 為0.001、0.021），與 HbA1c 水平不相關（r=-0.111，P=0.194）。

2.3 術后散瞳時間、術后瞳孔直徑的多元Logistic回歸分析 分別以術后散瞳時間、術后瞳孔直徑為因變量，將上述有統計學差異的因素納入回歸方程（DR 嚴重程度：1=增殖期DR，0=非增殖期DR；糖尿病病程：1=≥10 年，0=＜10 年）。結果顯示，糖尿病病程、DR 嚴重程度均是影響術后散瞳時間、術后瞳孔直徑的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 影響患者術后散瞳時間及瞳孔直徑的多元Logistic回歸分析

3 討論

近年來，白內障術中DR 患者瞳孔的改變及影響已有較多研究。如SUWAN-APICHON 等［5］研究發現，術前局部應用10%的去氧腎上腺素能在術中維持理想的瞳孔直徑；DEEKS［6］研究表明，在 2 型糖尿病患者白內障手術中注射1%利多卡因能達到足夠瞳孔大小。我國糖尿病患者近年急劇增多，DR患者白內障的患病率逐年升高［7］。多數學者認為，白內障術后 3～6 個月 DR 進展明顯，增殖期 DR 患者需要在術后2 周到1 個月盡快行光凝治療來延緩和控制DR 進展［8］。但臨床發現部分 DR 患者術后散瞳瞳孔直徑達不到術前的理想狀態［9］，較小的瞳孔會縮小眼底的可觀察范圍，造成白內障術后DR 治療難度增加。因此，術后瞳孔的改變逐漸受到關注。

TOTSUKA 等［10］認為，術后瞳孔縮小與 DR 患者術后的前房炎癥反應有關。原因可能為糖尿病患者血—房水屏障破壞，而白內障手術過程進一步加重了這一癥狀［11-12］。糖尿病患者前房炎癥反應中房水閃輝明顯增加，并且增殖期DR 患者的房水閃輝程度高于非增殖期DR 患者［13］，說明前房炎癥反應隨著DR 的嚴重程度而加重。本研究中，增殖期DR組術后散瞳時間長于非增殖期DR 組，術后散瞳瞳孔直徑小于非增殖期DR 組，術后散瞳瞳孔直徑大小與DR 嚴重程度呈負相關，說明術后瞳孔縮小也會隨著DR 的嚴重程度加重。虹膜富含血管組織，與 DR 有相同的病理基礎。JAIN 等［14］研究發現，瞳孔異常先于DR 發生，且隨著DR 的發展而加重，與本研究結論一致。此外，長時間的手術容易損壞人眼的生理屏障，刺激炎性細胞因子釋放，同時眼壓的波動可能導致眼灌注的改變，加重人眼前后段生理屏障的破壞，導致前房炎癥反應及瞳孔粘連、虹膜紅變等并發癥的發生，使瞳孔不易散開。

LEI 等［15］報道，DR 患者散瞳效果與糖尿病病程有關，長期糖尿病患者小瞳孔患病率更高。本研究發現，糖尿病病程＞15 年的DR 患者散瞳時間長于其他病程患者；而術后散瞳瞳孔直徑小于其他病程患者，與LEI 等［15］研究結論相近。瞳孔直徑的變化受交感神經與和副交感神經支配。交感神經興奮，瞳孔散大；副交感神經興奮，瞳孔縮小。復方托吡卡胺眼藥水主要由0.5%托吡卡胺與0.5%鹽酸去氧腎上腺素組成，通過阻斷副交感神經，達到散瞳和調節麻痹的作用。黃春梅等［16］研究表明，隨著糖尿病病程的延長，血糖持續升高，在高糖環境中形成糖基化終產物AGEs，AGEs 可導致糖尿病患者的虹膜組織彈性降低，散瞳困難。同時白內障手術過程中的超聲能量和手術操作可能進一步損害了虹膜的末梢神經，造成術后散瞳困難［17］。

HbA1c 不僅與DR 有關，與白內障亦直接相關［18-19］。陸瓊等［20］研究發現，高HbA1c水平的糖尿病白內障患者術后并發癥多，易引起角膜紅腫、黃斑水腫、前房反應等。而本研究中HbA1c水平對DR患者行白內障術后散瞳時間和散瞳瞳孔直徑影響不大，分析原因可能與樣本數量少，隨訪時間短有關，有待進一步研究證實。

綜上所述，白內障術后DR 患者瞳孔變小，其主要影響因素有糖尿病病程及DR 嚴重程度。因此要不斷加強白內障和眼底醫生之間的合作，重視白內障術后DR患者的瞳孔管理，尤其對于糖尿病病程較長、增殖期DR患者，不僅要注意術前血糖達標、術中輕柔操作、眼局部及全身的激素應用，更應特別關注術后瞳孔的改變，以免貽誤患者的后續治療。