A型肉毒毒素防治病理性瘢痕的臨床研究進展

葉亮 易陽艷 王江文

南昌大學第二附屬醫院整形美容科（南昌330006）

病理性瘢痕是以成纖維細胞異常增殖、細胞外基質沉積、血管密度增加為主要特點的皮膚纖維性疾病。臨床中，痛癢、外觀以及功能的改變是引起患者不適的重要因素。創傷、燒傷以及手術等因素均有可能導致病理性瘢痕的形成［1-2］。

A 型肉毒毒素是一種神經毒素，可作用于腋臭、缺血性手外傷、神經疼痛、肥胖癥等多種疾病［3］。自2000年GASSNER 首次使用A 型肉毒毒素來減少增生性瘢痕以來，A 型肉毒毒素在治療病理性瘢痕方面得到了較大的發展。A 型肉毒毒素防治病理性瘢痕有多種機制，如成纖維細胞的增殖、膠原的合成、炎癥因子的釋放以及其周圍張力等。A 型肉毒毒素在臨床中使用較安全，可被用于嬰幼兒，而很少會引起皮膚萎縮和毛細血管擴張等不良反應［4-5］。 相對于單獨使用A 型肉毒毒素，與其他方法聯合使用在防治病理性瘢痕更有效果。故本文主要對A 型肉毒毒素防治病理性瘢痕的機制、臨床應用以及與其他藥物聯合使用對治療病理性瘢痕的效果進行探討，以期為防治病理性瘢痕提供新思路。

1 A 型肉毒毒素防治病理性瘢痕的機制

1.1 減少瘢痕周圍的張力張力是影響創面愈合的關鍵因素。在創面愈合過程中，周圍肌肉反復收縮牽拉可誘發持續的炎癥反應，進而導致細胞外膠原蛋白和黏多糖的過度沉積。JBLASI 等［6］發現A 型肉毒毒素可與神經突觸前膜特異性結合，進入神經元后通過輕鏈作用和相關蛋白SNAP-25結合抑制囊泡與包膜的融合，減少突觸前膜乙酰膽堿的釋放，抑制肌肉的收縮，從而降低瘢痕周圍的張力。同時還有研究表明A 型肉毒毒素可作用于成纖維細胞，抑制其向肌成纖維細胞轉化，減少傷口周圍向內的收縮力，促進傷口的愈合，減少瘢痕的形成［7］。故A 型肉毒毒素可減少病理性瘢痕周圍的張力。

1.2 影響瘢痕中的成纖維細胞增殖與凋亡成纖維細胞在病理性瘢痕中起著關鍵的作用。而A 型肉毒毒素對增生性瘢痕、瘢痕疙瘩以及正常皮膚中的成纖維細胞有著不同的反應。目前研究發現A 型肉毒毒素對正常皮膚內成纖維細胞的增殖并無明顯的影響［8-9］。而且A 型肉毒毒素對增生性瘢痕中的成纖維細胞（HDF）和瘢痕疙瘩中成纖維細胞（KDF）的療效有差異。相對于KDF，A 型肉毒毒素對HDF 更加有效［10］。

轉化生長因子-Β（TGF-Β）是影響病理性瘢痕的關鍵細胞因子，可由多種細胞分泌產生。目前研究發現，TGF-Β1-SMAD 途徑是病理性瘢痕形成的重要信號通道，該通道有2 個主要作用：（1）刺激成纖維細胞分泌細胞外基質；（2）誘導成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化，收縮創面［11-12］。而SHIRAKAMI 等［13］在增生性瘢痕形成機制的研究中發現絲裂原激活的蛋白激酶（MAPK）信號通道和磷酸肌醇3 激酶（PI3K）/蘇氨酸激酶（AKT）信號通道可對TGF-Β1-SMAD 途徑進行進一步的調節。其中MAPK 信號通道包括3 個部分：細胞外信號調節激酶（ERK）、JNK、P38 信號分子通路，其主要作用是促進TGF-Β1-SMAD 的表達，促進瘢痕中成纖維細胞增殖以及成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化。對于PI3K/AKT 的信號通道，ZHANG 等［14］在實驗中通過測第10 號染色體同源缺失性磷酸酶-張力蛋白基因（PREN）甲基化和PI3K 的磷酸化，發現A 型肉毒毒素可通過PTEN/PI3K/AKT 的信號通道來抑制瘢痕內成纖維細胞向肌成纖維細胞的轉化，且呈現劑量依賴性；在研究中還發現凋亡因子CASPASE-3 有所增加，提示A 型肉毒毒素可促進成纖維細胞的凋亡［14］。而對于JNK信號通道，PARK 等［15］發現A 型肉毒毒素作用于成纖維細胞的增殖與JNK 通道的磷酸化有關，A 型肉毒毒素可通過JKN 通道的激活抑制成纖維細胞的增殖來促進纖維化因子的表達。近幾年新發現MIR-1587/MIR-2392 可能與成纖維細胞增殖密切相關。通過對MIR-1587/MIR-2392 的研究，HOU 等［16］發現A 型肉毒毒素可通過上調MIR-1587/MIR-2392 的表達，下調ZEB2 的表達，抑制KDF 的增殖和EMT（上皮間質轉化），增加成纖維細胞凋亡和自噬，減弱病理性瘢痕的形成。目前A 型肉毒毒素作用于成纖維細胞的分子通道有多種，有待進一步研究。

1.3 影響瘢痕中的膠原蛋白合成與分解病理性瘢痕的形成與膠原沉積密切相關。在病理性瘢痕中膠原含量及比例不同于正常皮膚組織。南美蘭等［17］在研究中發現病理性瘢痕中I 型膠原含量較多，且金屬基質蛋白酶1（MMP1）含量明顯低于正常皮膚。A 型肉毒毒素可降低病理性瘢痕中膠原纖維的沉積，使膠原更加纖細；還可明顯改變病理性瘢痕中Ⅰ、Ⅲ型膠原的比例，對Ⅰ型膠原改變更大，使Ⅰ/Ⅲ型膠原的比例減少［10］。HAO 等［8］發現隨著A 型肉毒毒素濃度的增加，瘢痕內MMP1、MMP2 的含量也相應的增加，而TGF 的含量相應減少，二者呈現負相關的關系，故認為A 型肉毒毒素可能通過增加MMP1、MMP2 的途徑來減少膠原的合成，加快膠原的降解。

1.4 影響瘢痕周圍的炎性因子及減少瘢痕的疼痛在病理性瘢痕中有許多炎性因子，其中在病理性瘢痕形成中起到關鍵作用的有IL-37、IL-1、IL-6 和TNF等因子［18］。其中IL-6是創面愈合的重要標志，可通過調節組織免疫反應來促進創面愈合。而過多IL-6 則有利于病理性瘢痕的形成。在A型肉毒毒素作用于病理性瘢痕的實驗中，A 型肉毒毒素可抑制多種炎癥因子的釋放，如：TGF-β、結締組織生長因子（CTGF）、IL-6、IL-8、P 物質等，降低其在病理性瘢痕中的濃度，起到抑制病理性瘢痕的作用［10，15］。而相對于其他的炎癥因子，相關文獻報道較少，有待進一步研究。

疼痛是引起患者不適的重要因素。而病理性瘢痕中的疼痛主要由炎癥因子引起的炎性疼痛、周圍組織牽拉引起的牽拉痛、神經受壓引起的神經性疼痛3 種方式引起。目前，A 型肉毒毒素已經作為新型止痛藥治療多種疾病，如偏頭痛、三叉神經痛、骨盆筋膜痛等。而在緩解病理性瘢痕疼痛的機制可能有：（1）減少瘢痕周圍痛性炎癥因子，如P 物質；（2）抑制神經突觸前膜乙酰膽堿的釋放，減少周圍肌肉的收縮，進而緩解其牽引痛；（3）能直接作用于非膽堿能神經元和感覺神經末梢，抑制感覺神經肽釋放。

1.5 對瘢痕周圍血管的影響瘢痕內血管異常增生是病理性瘢痕的重要特征，而血管內皮生長因子（VEGF）與血管增生有緊密的聯系。目前，VEGF被認為是最有效的促進血管生成的細胞因子，在組織修復中有著重要的作用。ZHOU 等［19］在研究中發現術后即刻注射A 型肉毒毒素可抑制VEGF的表達，減少血管的生成；通過CD34的含量來反應組織中血管的生成的數量，結果CD34 含量有所下降。同樣DUTRA等將A型肉毒毒素注射在下頜咬肌處，發現該處血管生成有所減少，肌肉發生了萎縮。而PARK 等在皮瓣移植的實驗中發現A 型肉毒毒素可增加缺血組織的血運以及血管的生成，對皮瓣的成活起到重要的作用。筆者認為A 型肉毒毒素對血管的作用取決于其使用方法。肌肉和瘢痕內注射有減少血管生成的作用，而在皮瓣周圍主要是由于降低其周圍的張力，為其皮瓣的成活提供了良好的環境，表現為促進血管生成。

2 A 型肉毒毒素在病理性瘢痕防治中的臨床運用

2.1 A 型肉毒毒素防治增生性瘢痕的臨床效果由于增生性瘢痕好發于張力較大、活動較多的部位，故A 型肉毒毒素常被用于如胸部、內眥部、唇部等部位。多數研究表明A型肉毒毒素對增生性瘢痕的影響是積極的。SIK 等［20］通過改良的STONY BROOK 瘢痕評定量表（SBSES）和MANCHESTER瘢痕評定量表（MSS）對甲狀腺術后瘢痕進行評估，結果顯示A 型肉毒毒素對術后瘢痕具有改善的作用。對于內眥處瘢痕來說HUANG 等［21］將患者自身左右眼內眥進行對比，結果顯示A 型肉毒毒素組的視覺模擬評分顯著下降，約86.7%的患者對術后結果感到滿意。對于唇部瘢痕來說，CHANG 等［22］對59 例3 個月大的唇裂嬰幼兒進行手術治療，并于術后即刻注射A 型肉毒毒素，結果顯示A 型肉毒毒素可改善患兒術后瘢痕的寬度且無明顯的不良反應發生。

然而對于A 型肉毒毒素注射使用的時間仍有部分爭議。由于A 型肉毒毒素對肌肉的制動作用效果較快且不影響創面愈合，筆者認為術后即刻使用效果更好，并不需要術前進行提前注射。AN 等［23］通過對甲狀腺術后患者24 周的隨訪中發現，相對于術后2 周使用A 型肉毒毒素的患者，術后即刻使用A 型肉毒毒素的患者瘢痕的紅斑指數更小、瘢痕皮膚更柔軟，效果更顯著。

2.2 A 型肉毒毒素防治瘢痕疙瘩的臨床效果與增生性瘢痕不同，瘢痕疙瘩更像一種良性的腫瘤，其生長可超出原有創面，并向周圍組織浸潤，表現為蟹足樣的生長方式。而A型肉毒毒素對于瘢痕疙瘩的臨床研究中存在一定的差異性。多數研究表明A 型肉毒毒素可改善瘢痕疙瘩的臨床癥狀［24］。SHAARAWY 等［25］在研究中發現，A 型肉毒毒素可減輕患者瘢痕疙瘩的體積、軟化瘢痕疙瘩以及減輕瘢痕疙瘩引起的痛癢癥狀。研究發現，A 型肉毒毒素對于瘢痕疙瘩內成纖維細胞以及纖維化相關的細胞因子并無明顯的影響，且發現A 型肉毒毒素遠不如皮質醇對瘢痕疙瘩的改善程度。

3 A 型肉毒毒素聯合其他方法防治病理性瘢痕

治療病理性瘢痕的方法有很多。相對于其他方法，A 型肉毒毒素在肌肉制動和緩解疼痛方面有著明顯的優勢。若將其他方法與A 型肉毒毒素聯合治療病理性瘢痕，效果將比單一的方法更好。現將A 型肉毒毒素與其他方法聯合使用進行總結。

曲安奈德是治療病理性瘢痕的一線藥物，其主要作用是抑制瘢痕炎癥、減緩膠原形成、抑制成纖維細胞的增殖等。但其對正常皮膚也會產生作用，且復發率較高。若將A 型肉毒毒素與曲安奈德聯合使用可減少患者的痛癢和曲安奈德的劑量。GAMIL 等［26］在研究中發現聯合使用曲安奈德和A型肉毒毒素比單獨使用任何一種藥物在治療瘢痕疙瘩中減輕瘢痕的厚度與表面積更有療效、更易改善患者的痛癢等癥狀。

激光作為一種可改善皮膚質地、減少皮膚色素沉著的物理方法。在聯合A 型肉毒毒素治療病理性瘢痕中淡化瘢痕、緩解痛癢有著不一樣的效果。SABRY 等［27］將患者的瘢痕一分為二，一半單獨使用A 型肉毒毒素注射，每月1 次，共4 次；而另一半則使用A 型肉毒毒素聯合CO2激光進行聯合治療，結果顯示A 型肉毒毒素聯合CO2激光治療可更好地改善病理性瘢痕的血管密度、柔韌性以及厚度。PENGFEI 等［28］對多種藥物進行網狀Meta分析，發現治療病理性瘢痕的療效順序為A 型肉毒毒素聯合皮質類固醇＞皮質類固醇聯合氟尿嘧啶（5-FU）＞A 型肉毒毒素＞皮質類固醇＞5-FU＞維拉帕米；并提出治療病理性瘢痕的最佳方案：皮質醇激素（0.1 mL/cm3）與A 型肉毒毒素（2.5 U/cm3）混合治療每月1 次，共3 次。故筆者認為與單獨使用一種方法，多種方法聯合使用更有利于病理性瘢痕的治療。

4 展望

病理性瘢痕是以成纖維細胞增殖、膠原異常沉積、血管及炎癥因子增多為主要表現的真皮纖維性疾病。其形成原因有多種，主要有遺傳因素、局部機械應力因素和系統性因素。系統性因素主要包括炎癥、免疫、纖維化、血管等因素。它們的失衡容易造成病理性瘢痕的形成［18］。病理性瘢痕，尤其是瘢痕疙瘩，在病理中更傾向于腫瘤，生長向周圍浸潤，且目前缺乏適當的實驗模型。多種藥物對其治療效果較差。類固醇和5-FU 是防治病理瘢痕的一線藥物，而類固醇可引起皮膚萎縮、壞死、毛細血管的擴張、疼痛等不良反應，5-FU可引起皮膚紅斑、疼痛和潰瘍等副作用，且兩種藥物都有一定的復發率。A 型肉毒毒素作為一種新的方法可被用于防治病理性瘢痕，其可降低瘢痕周圍張力與炎癥因子、調節成纖維細胞的增殖、促進膠原纖維的降解來改善病理性瘢痕的痛癢等癥狀，但其作用具體的機制尚未明確。與其他方法相比，A 型肉毒毒素在減少瘢痕張力和緩解疼痛有著獨特的優勢，且不良反應較少。目前單一治療病理性瘢痕的方法較差，聯合多種方法治療病理性瘢痕是一種新的趨勢。因此筆者建議將A 型肉毒毒素與其他方法聯合應用治療病理性瘢痕。而A 型肉毒毒素由于作用時限較短且單次使用價格較高，需要重復多次使用，限制了其在病理性瘢痕中的應用，而且在不同部位所需的A 型肉毒毒素劑量、濃度仍需進一步探討。