重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度的現狀及相關因素研究

武漢大學中南醫院重癥醫學科(430071) 丁新波 胡 芬 馬 晶 李 錦 鄭安龍

【提 要】 目的 調查重癥監護病房患者預立醫療照護計劃的接受程度，并分析其相關影響因素。方法 選取武漢大學中南醫院重癥監護病房的205例重癥患者作為研究對象，采用一般資料調查表和患者預立醫療照護計劃接受程度問卷進行問卷調查，并采用單因素分析和多元逐步回歸分析探討影響患者預立醫療照護計劃接受程度的相關因素。結果 重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度總平均分為(50.84±10.32)分，處于中等偏上水平，患者預立醫療照護計劃接受程度的影響因素包括重癥監護病房患者的文化程度、有無宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經歷、是否有搶救經歷以及是否聽說過預立醫療照護計劃。結論 醫療工作者應針對相關因素進行干預，以提升患者預立醫療照護計劃接受程度，緩解醫療資源緊缺的現狀。

預立醫療照護計劃(advance care planning，ACP)是指患者在缺乏自我表達治療意愿之前就對自己的治療偏好和照護意愿展開討論，從而幫助患者制定其臨終關懷計劃的整個過程[1]。我國已逐漸步入老齡化社會，養老和醫療系統面臨著挑戰。老齡化增加了社會、經濟、資源方面的負擔[2]。ACP在人口老齡化嚴重的發達國家，一直作為緩解醫療資源緊缺、減輕過度醫療、提升個人生存質量的重要舉措[3]，而國內關于ACP的研究極少，因此研究國內ACP的現狀對提升患者臨終關懷的質量和啟發自身價值觀均有著重要意義。本研究調查了武漢大學中南醫院重癥監護病房重癥患者ACP接受程度的現狀，并探討了其相關影響因素，為進一步提升重癥監護病房患者ACP接受程度，緩解醫療資源緊缺的現狀提供參考依據。

對象與方法

1.研究對象

于2019年10月-2020年01月選取武漢大學中南醫院重癥監護病房205例重癥患者作為研究對象，樣本量根據患者預立醫療照護計劃接受程度調查問卷條目數的10～15倍進行確認，應為190～285例，最終納入研究對象205例。

納入標準：患者均為小學文化程度以上；患者意識清晰，能夠配合進行問卷調查；知情并同意參與本次研究。排除標準：患者資料收集不全者；孕產婦或者哺乳期患者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般資料調查表

根據相關文獻設計一般資料調查表，包括性別、年齡、工作狀態、文化程度、婚姻狀態、有無宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經歷、是否有搶救經歷、是否聽說過ACP等。

②患者預立醫療照護計劃接受程度調查問卷

患者預立醫療照護計劃接受程度調查問卷(patient′s advance care planning acceptance questionnaire，ACPQ))由任小靜等[4]人于2018年研發編制而成，該問卷包括3個維度19個條目，分別是：患者預立醫療照護計劃接受程度的態度(3個條目)、患者預立醫療照護計劃接受程度的感受(11個條目)、患者預立醫療照護計劃接受程度的打算(5個條目)。該問卷為自評問卷，每個條目均采用Likert 4級評分法進行評分，總分為19～76分，分數越高表明患者預立醫療照護計劃接受程度越高。

(2)資料收集方法

本次研究由研究者成立調查小組，小組內人員經專業培訓，詳細說明此次研究的目的、意義以及問卷填寫的注意事項，調查小組在征得患者及其家屬同意后發放本次研究調查問卷。問卷填寫約需10min，填寫完畢后交由調查小組人員審核，剔除無效問卷，如漏填、規律填寫、錯填等。本次研究共發放調查問卷212份，收回有效問卷205份，問卷有效回收率為96.70%。

(3)統計學方法

結 果

1.研究工具的信效度分析

患者預立醫療照護計劃接受程度調查問卷總Cronbach′ α系數為0.911，各維度Cronbach′ α系數為0.654～0.927，問卷內容效度指數為0.954，信效度均較高。

2.重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度現狀

本研究中患者預立醫療照護計劃接受程度問卷總平均分(50.84±10.32)分，得分處于中等偏上水平。重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度總分及各維度得分見表1。

3.研究對象一般資料的基本描述及其ACP得分比較

對本次研究對象不同一般資料的ACP得分情況進行獨立樣本t檢驗或單因素分析，結果發現，工作狀態、文化程度、有無宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經歷、是否有搶救經歷以及是否聽說過ACP重癥患者的ACP得分差異具有統計學意義(P<0.05)，具體見表2。

表1 研究對象的患者預立醫療照護計劃接受程度問卷得分

表2 研究對象一般資料的基本描述及其ACP得分比較

4.重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度影響因素的logistic回歸分析

根據重癥臨護病房患者預立醫療照護計劃接受程度總得分將其分成接受程度低(19～38分)和接受程度較高(39～76)，然后以重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行logistic回歸分析。對于多分類變量進行啞變量處理后再行分析，變量賦值情況見表3，分析結果如表4。文化程度、有無宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經歷、是否有搶救經歷以及是否聽說過ACP均進入回歸方程。

討 論

1.重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度的現狀

表3 自變量賦值情況

本次研究選取了武漢大學中南醫院重癥監護病房的205例重癥患者作為研究對象，其預立醫療照護計劃接受程度問卷得分(50.84±10.32)分，處于中等偏上水平，說明武漢大學中南醫院重癥監護病房患者對ACP的接受程度尚可。本次研究各維度得分從高到低依次為ACP的打算、ACP的態度和ACP的感受，該研究結果與任小靜等[5]人對老年患者預立醫療照護計劃接受程度評分結果相一致。預立醫療照護計劃在我國還處于早期階段，大多數病患并不知ACP是何意。本研究中，患者聽說過ACP的僅占43.9%(90/205)，真正熟悉ACP的更是少之又少，因此患者對ACP的感受并不明顯。另外研究表明重癥監護病房患者對ACP的得分最高，說明患者在得知ACP后多數愿意接受ACP，使得ACP在重癥監護病房的推廣有了可能，這與趙宇飛[6]在血液透析患者和吳小佳[7]在慢性心力衰竭患者中的研究結果一致。

表4 重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度影響因素的logistic回歸分析結果

2.重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度的影響因素

logistic回歸分析結果顯示，重癥監護病房患者的文化程度、有無宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經歷、是否有搶救經歷以及是否聽說過ACP是患者預立醫療照護計劃接受程度的影響因素：患者文化程度越高，其預立醫療照護計劃接受程度越高，這可能與文化程度越高的患者，其理解與接受新理念的能力也就越強，對自身價值觀的思考亦越深，因此也更易接受ACP，這與李宇芳[8]和李芹[9]等人的研究結果一致。有宗教信仰的患者預立醫療照護計劃接受程度要高于無宗教信仰的患者，這可能與宗教信仰大多宣傳了一種坦然面對死亡的態度，因此可以給患者帶來更多的心理慰藉和精神寄托，進而使得患者更愿意討論并接受ACP的理念[10-11]。研究表明，ACP強調患者的自主權，因此患者自主能力的強弱直接影響著患者的ACP接受程度和需求[12]。結果顯示，患者家庭月收入越高，其預立醫療照護計劃接受程度越高，這可能由于家庭收入越高的患者，其經濟負擔越小，自我把控能力越強，因此更加愿意進行ACP的討論。有喪親經歷的患者預立醫療照護計劃接受程度要高于無喪親經歷的患者。有研究表明[13]，有喪親經歷或者垂危患者接觸史者對死亡的接受程度更高，說明喪親經歷能夠引導人們對死亡的思考，進而更加理性的面對死亡。另外國內文化背景表明，個體對于家庭的重要程度均較高，親人的死亡更易引起個人對臨終醫療選擇的思考[14]。研究表明，預計有67.6%的居民會因親人的離世或者健康問題而開始思考或者討論ACP，進而更愿意在死亡前做好臨終前準備，因此ACP接受程度更高[15]。有搶救經歷的患者預立醫療照護計劃接受程度要高于無搶救經歷的患者。研究表明，有過搶救經歷的患者對ACP的感受更深，同時也更加愿意接受ACP，這可能與患者在搶救的過程中接受了一些超乎自己意愿的治療方式，因而經歷后更加愿意提前表達自己的意愿，因此對ACP的接受程度更高。相關研究也表明，經歷過瀕死狀態的老年人顯著提升了其ACP的參與度[16]。

綜上所述，重癥監護病房患者預立醫療照護計劃接受程度處于中等偏上水平，其接受程度受多種因素的影響，對于文化程度低、無宗教信仰、家庭收入低、居住在農村或城鎮、無喪親經歷、無搶救經歷、未聽說過ACP的重癥監護病房患者應加強宣傳，提升患者的預立醫療照護計劃接受程度，以緩解醫療資源緊缺的現狀。