基于集聚度和GIS技術的江蘇省醫療衛生資源公平性分析*

王高玲 劉軍軍 嚴蓓蕾 朱笑笑

【提 要】 目的 對江蘇省13個市的醫療衛生資源集聚特征進行分析，為進一步優化江蘇省醫療衛生資源配置公平性提供思路。方法 選取衛生機構數、實有床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數為指標，運用集聚度法計算醫療資源集聚水平，運用熵權TOPSIS法確定指標權重，評價江蘇省醫療資源集聚特征，計算各地衛生資源配置水平，通過GIS技術對江蘇省13個市醫療衛生資源的配置可視化，分析其空間差異。結果 注冊護士、衛技人員、執業(助理)醫師對江蘇省醫療衛生資源集聚水平的影響較大；無錫、南京、蘇州的醫療資源集聚度較大，綜合醫療衛生資源集聚度分別為：2.039、1.998、1.648；宿遷、淮安、鹽城的醫療資源集聚度較小，綜合醫療衛生資源集聚度分別為0.725、0.674、0.517；蘇南的綜合醫療資源集聚度為1.667，蘇中為0.880，蘇北為0.728，蘇南地區的醫療集聚度水平高于蘇北、蘇中地區。結論 江蘇省醫療資源集聚水平存在區域差異，應以需要和需求相結合為依據優化醫療衛生資源配置；提高衛生人力資源配置的公平性；引入社會資本豐富醫療衛生資源配置薄弱地區的供給。

當前，我國衛生與健康事業得到了迅速發展，但諸如醫療資源配置不均衡等問題仍需完善。實現健康公平，堅持公平公正原則，首先應盡量保證醫療衛生資源配置與使用的公平性。江蘇省蘇北、蘇中、蘇南經濟發展水平不一，醫療衛生資源配置存在差異。本研究采用2017年《江蘇衛生計生年鑒》相關數據，運用集聚度法、熵權TOPSIS法并結合GIS技術對2016年江蘇省13市的醫療衛生資源集聚特征進行分析，以期為江蘇省醫療衛生資源合理配置、縮小江蘇省內區域差異提供參考。

資料與方法

1.研究對象與數據來源

按照地理因素，將江蘇省下轄的13個地級市劃分為蘇北地區(徐州市、淮安市、鹽城市、連云港市、宿遷市)，蘇中地區(南通市、揚州市、泰州市)和蘇南地區(南京市、蘇州市、無錫市、常州市、鎮江市)。

本研究以江蘇省為研究對象，對該省13個市的醫療衛生資源集聚情況進行分析和評價，數據來源于2017年《江蘇衛生計生年鑒》。

2.評價方法與測量指標

(1)衛生資源集聚度法

目前Lorenz曲線、Gini系數、Theil指數、差別指數等比較常應用于評價衛生資源配置的公平性。袁素維、危鳳卿等人[1-2]根據集聚度的原理，提出了衛生資源集聚度(HRAD)的計算方法。與常用的衛生資源配置公平性評價方法相比，衛生資源集聚度法不僅考慮衛生資源的公平性，而且能夠充分考慮地理面積對衛生資源配置的影響。衛生資源集聚度(HRAD)的計算公式為[3]：HRADi=(HRi/HRn)×100%/(Ai/An)×100%。其中HRi是某地區i擁有的某衛生資源的數量，HRn是全省擁有的某衛生資源的總量，Ai是某地區i的土地面積，An是全省土地面積。

(2)熵權TOPSIS法

熵權TOPSIS法是先通過熵權法確定各個指標的熵權，計算各指標的權重，而后算出各評價對象的總值，再運用TOPSIS法進行排序[4-5]。

(3)地理信息系統(GIS)

地理信息系統，(geographic information system，GIS)是能夠將地理信息的數據與專題數據的關聯測度功能相融合的方法，GIS可以將空間關聯性分析得到的結果可視化，更好的揭示空間內資源的分布特征[6]。

(4)測量指標

結合醫療衛生資源常用的測量指標和年鑒中適合的指標，本研究選取衛生機構數、床位數和人力資源有關指標，包括江蘇省各市的衛生機構數，實有床位數，衛技人員數，執業(助理)醫師數和注冊護士數。

結 果

1.江蘇省各地市級醫療資源集聚特征分析

(1)各指標的熵權分析

從熵權法的分析來看(表1)，注冊護士、衛技人員、執業(助理)醫師三個指標的熵權值分別位于前三名，衛生機構的熵權值最低，但均位于0.14～0.25之間，說明注冊護士、衛技人員、執業(助理)醫師對江蘇省醫療衛生資源集聚水平的影響較大，衛生機構、實有床位對江蘇省醫療衛生資源集聚有一定的影響。

表1 各項指標的信息熵及熵權

(2)綜合評價分析

從分析結果來看(表2)，南京、蘇州、無錫的各項指標集聚度都大于1，說明這3個市的醫療衛生資源按地理面積配置狀況較好，南通、淮安、鹽城、揚州、宿遷的衛生資源集聚度都小于1。從衛生機構來看，集聚度排名前四的分別是無錫、徐州、蘇州、南京，集聚度排名后三的是鎮江、淮安、鹽城，無錫的衛生機構集聚度是鹽城的2.6倍；從衛技人員看，集聚度排名前四的是南京、無錫、蘇州、常州，集聚度排名后三的是宿遷、淮安、鹽城，南京的衛技人員集聚度是鹽城的4.6倍；從執業(助理)醫師看，集聚度排名前四的分別是無錫、南京、蘇州、常州，集聚度排名后三的是淮安、宿遷、鹽城，無錫的執業(助理)醫師的集聚度是鹽城的3.67倍；從注冊護士看，集聚度排名前四的分別是南京、無錫、蘇州、常州；集聚度排名后三的是連云港、淮安、鹽城，南京的注冊護士的集聚度是鹽城的5.5倍；從實有床位看，集聚度排名前四的分別是無錫、南京、蘇州、常州，集聚度排名后三的是宿遷、淮安、鹽城，無錫的實有床位集聚度是鹽城的3.7倍。根據熵權值算出各地市的綜合醫療資源集聚度，集聚度排名前四的是無錫、南京、蘇州、常州，排名后三的是宿遷、淮安、鹽城，無錫的綜合醫療資源是鹽城的3.9倍。根據蘇北、蘇中、蘇南的地市級劃分標準，計算蘇北、蘇中、蘇南的衛生資源集聚度，由表3可以看到蘇南的綜合醫療資源集聚度是1.667，蘇中是0.880，蘇北是0.728，蘇南的綜合醫療資源集聚度是蘇北的2倍多，蘇南地區其他各項指標的集聚度也都大于蘇中、蘇北地區。

表2 江蘇省各地市醫療資源集聚水平及排名情況

表3 江蘇省三大區域醫療資源集聚水平

2.江蘇省13個地級市醫療衛生資源的空間差異性GIS分析

為了更清晰的識別江蘇省醫療衛生資源的空間差異性，本文在實證分析的前提下，運用地理信息系統繪制出江蘇省衛生機構集聚水平分布圖(圖1)、江蘇省衛技人員集聚水平分布圖(圖2)、江蘇省執業(助理)醫師集聚水平分布圖(圖3)、江蘇省注冊護士集聚水平分布圖(圖4)、江蘇省實有床位集聚水平分布圖(圖5)、江蘇省綜合醫療資源集聚水平分布圖(圖6)。可知，蘇南地區的醫療資源集聚度明顯高于蘇北、蘇中地區。

圖1 江蘇省衛生機構集聚水平分布

圖2 江蘇省衛技人員集聚水平分布

圖3 江蘇省執業(助理)醫師集聚水平分布

圖4 江蘇省注冊護士集聚水平分布

圖5 江蘇省實有床位集聚水平分布

圖6 江蘇省綜合醫療資源集聚水平分布

3.江蘇省醫療衛生資源按地理面積配置的公平性

由以上集聚度特征分析和GIS分析可看出，2016年江蘇省內13市的醫療衛生資源按地理面積配置存在差異。總體來看，醫療衛生資源集中在蘇南地區，各項指標中除了衛生機構一項蘇南地區的集聚度稍高于蘇中、蘇北地區，其他指標的集聚度蘇南與蘇中和蘇北存在一定的差距，南京、蘇州和無錫是醫療衛生資源配置情況好的城市。從實證分析結果反映出江蘇省醫療衛生資源按地理面積配置公平性尚不足，醫療衛生資源集中在經濟發展水平高的蘇南地區，蘇南、蘇北的醫療衛生資源按地理面積配置存在區域差異。

討 論

1.經濟發展水平差異影響衛生資源供給和需求水平

經濟水平是影響衛生資源供給和需求的主要因素之一，經濟發展水平越高相對衛生資源供給和需求水平越高。由于地理環境和區域發展等原因，江蘇省內的經濟發展水平呈現出較明顯的區域差異。蘇南是江蘇省的政治、經濟和文化中心，交通便利，與其他城市的經濟活動往來豐富，也能獲得豐富的技術、人才和資金資源[7]。由江蘇統計年鑒得出蘇南五城市2018年常住人口是3365.74萬人，比蘇北五城市常住人口3036.79萬人稍高，但GDP總值是53956.76億元，明顯高于蘇北21365.98億元。蘇南高水平的經濟發展為衛生資源的供給提供了豐富的基礎，衛生服務需求水平也較高，進一步吸引了衛生資源的投入。

2.醫療衛生人力資源供給形成馬太效應

從以上分析結果可以看出，醫療衛生人力資源集聚度差異較大，且注冊護士、執業(助理)醫師、衛技人員三項指標對江蘇省醫療衛生資源集聚水平影響較大。三項指標集聚度的第一名分別是最后一名鹽城的4.6、3.67、5.5倍。蘇南地區高水平的經濟發展，能夠吸引更多的優秀人才，形成馬太效應，不僅蘇南本地培養的衛生人才留在蘇南地區，而且外地衛生領域的衛生人才也會趨向于蘇南地區。人才的聚集促進了蘇南衛生事業的發展，進一步對衛生人力資源產生了較大的吸引力，加大了衛生人力資源的地區差異。

3.蘇南醫療服務的吸引力形成擴大效應

蘇南地區醫療衛生資源集聚水平較高且醫療人力水平豐富，加之蘇南地區經濟發展較快，醫院服務設施建設較完善，能夠吸引外地患者前來就醫，形成規模效應。在發展較快的基礎上，醫院為滿足患者需求，通過建立分院擴大自身的服務范圍，更加完善醫療服務設施，提升服務水平，加大衛生資源的投入，進而導致蘇南蘇北醫療衛生發展與資源配置差距不斷拉大。

對策與建議

1.以需求和需要相結合為依據優化醫療衛生資源的配置

江蘇省內醫療衛生資源按地理面積配置的集聚水平蘇南地區明顯高于蘇北、蘇中地區。現有的醫療衛生資源配置規模效應和馬太效應明顯，衛生資源集中在經濟發展水平高的地區，大城市以及大醫院更能獲得優質和豐富的衛生技術、人力和資本。而在經濟發展水平相對不高的地區，由于基礎弱、競爭力不強等原因，獲得醫療衛生資源的機會相對減少。堅持公平公正原則，優化衛生資源配置的公平和效率、完善衛生服務體系是一項重要的工作。應當以保障和促進健康為目標[8]，一方面依據居民的健康需要，按照區域衛生規劃標準，在從地理、人口數量、醫療服務實際需求等方面分析區域內醫療資源的基礎上，將江蘇省內的醫療衛生資源以需要和需求相結合為依據進行合理配置。另一方面，應著力推進經濟發展水平相對不高的地區和基層醫療衛生機構的建設，加強分級診療體系建設，提升其醫療服務能力[9]，吸引和留住居民在當地就醫，提高資源利用率，產生良性循環。

2.提高醫療人力資源配置的公平性

提高醫療人力資源配置的公平性應多管齊下，一方面，蘇北、蘇中地區可通過提供優秀人才價值實現的平臺，吸引優秀的衛生人力資源，提升區域內衛生服務能力，如建立完善的衛生人才職業發展機制、科學合理的薪酬制度等；另一方面，對區域內現有衛生人力進行培訓，完善其知識體系，提升現有醫療服務人員的專業技能水平；最后，政府可出臺支持和傾斜政策，鼓勵醫學生到蘇北、蘇中地區工作，引導衛生人力資源的合理流動，促進醫療人力資源公平配置。

3.引入社會資本豐富醫療衛生資源配置薄弱地區的供給

政府可以將社會舉辦的醫療機構納入醫保定點范圍、稅收和土地優惠等配套措施，鼓勵社會資本投資醫療衛生領域[10]，對公立醫院實行有效補充，形成多元辦醫格局。尤其是投資醫療衛生資源配置薄弱的地區，豐富當地的供給。同時，合理利用社會辦醫資源，促進當地醫療衛生資源的優化整合，滿足人們多元化的就醫需求[11]，也可促進醫療服務質量和能力的提升，吸引居民就醫，帶動衛生服務需求增長，進一步影響供給的產生。