母親孕前到產后體質指數與3歲兒童的超重或肥胖之間的關系探討*

唐 偲 顏 艷△ 程 港 高 曉 賀思敏 謝群輝 吳夕紅 何 瓊

【提 要】 目的 探討母親體質指數(body mass index，BMI)從孕前到產后的變化軌跡及其與兒童超重或肥胖風險的關系。方法 采用整群抽樣法，選取2015年1至12月在長沙市開福區三個社區衛生服務中心分娩的產婦及其子代作為研究對象，根據納入排除標準，最終有688對母子納入本研究。使用潛類別增長模型(latent class growth models，LCGM)來確定產婦BMI的軌跡。采用logistic回歸模型研究母親BMI軌跡與子代超重或肥胖之間的關系。結果 確定了三類產婦BMI軌跡。在調整后的模型中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡與兒童期超重或肥胖的風險增加密切相關(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)。在孕前超重/肥胖亞組分析，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)與兒童期超重或肥胖風險增加相關，在孕期增重過度亞組分析中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：3.82，95%CI：1.43～10.20)與兒童期超重或肥胖風險增加相關。在高體重滯留亞組分析中，與第 3類軌跡相比，第1類軌跡(OR：4.35，95%CI：1.98～9.56)和第2類軌跡(OR：1.78，95% CI：1.01～3.14)均與兒童超重或肥胖的風險增加相關。結論 產婦孕前至產后高BMI可能增加兒童超重或肥胖的風險，而這與孕前BMI、孕期增重和產后體重滯留有關。

世界上13%的人口患有肥胖癥[1]。從2000年到2016年，中國學齡前兒童超重的患病率從6.4%上升到了19.7%[2]。兒童期超重或肥胖會增加成年期肥胖和相關疾病的風險[3]。超重和肥胖患者的總醫療保健支出高于正常體重患者，而嚴重肥胖的患者比正常體重患者的醫療保健支出高出50%[4]。這表明預防肥胖是必要的。兒童肥胖的預防可以追溯到生命早期，越來越多的證據表明，孕前體重和孕期間體重增加是影響兒童超重或肥胖的因素[5-8]。最近，有幾項研究表明，產后體重與兒童肥胖之間存在關聯[9-11]。孕前體質指數(body mass index，BMI)、孕期增重(gestational weight gain，GWG)和產后體重主要通過宮內效應，共享肥胖易感基因，以及環境因素影響兒童體重[12-17]。然而，這些途徑的相互作用是復雜且尚未了解的。大多數研究集中在孕前BMI、GWG和產后體重滯留作為兒童健康結果的單獨原因進行的[6-7，11]；然而，關于母親BMI軌跡與兒童超重或肥胖之間的關系卻知之甚少。既往研究中使用的孕前體重主要依賴于自我報告，導致了對BMI的低估和對GWG的高估[18]。本研究在確定產婦從孕前到產后的BMI變化軌跡基礎上，探討產婦BMI軌跡與兒童超重或肥胖之間的關系。旨在確定高危BMI軌跡母親，并為其提供有針對性的干預措施，這對降低子代肥胖及患相關疾病的風險具有一定的公共衛生意義。

對象與方法

1.對象

本研究基于2015年在長沙市開福區四方坪、東風路和新河三個社區衛生服務中心開展的出生隊列。采用整群抽樣的方法選取2015年在這些社區衛生服務中心分娩的產婦及出生的兒童。2015年1月至2015年12月，這些社區共有1286名活產兒，有976對母嬰參與了這項研究。

符合下列條件的母親被納入研究：①開福區常住居民；②活產；③在社區衛生管理信息系統登記的醫療記錄；④無精神病史或腦病史；⑤簽署知情同意書。排除標準：①孕有雙胎或多胎；②產有畸形或其他先天性疾病的新生兒；③第一次產檢時間大于12周；④在36月齡時失訪。根據納入排除標準，最終有688對母子被納入。

2.方法

(1)調查工具和方式

調查問卷信息包括：①孕婦的年齡、文化程度、家庭人均月收入等人口學信息；②孕婦產次、孕期產檢記錄、分娩方式、孕周、分娩時體重、孕期被動吸煙情況等孕期及分娩相關信息；③產婦產后體重、喂養方式等產后基本信息；④新生兒性別、出生體重和身長等新生兒信息；⑤兒童36月齡的體重、身長等人體測量學信息。由受過專業訓練的調查員在產后1、8及36月齡以入戶調查形式進行跟蹤隨訪，同時，結合社區衛生管理信息系統和孕婦保健手冊收集相關信息。

(2)判定依據及相關定義

孕前BMI：孕前體重/身高(kg/m2)，孕早期首次測量的體重與孕前體重之間有很強的相關性，因此，孕早期首次測量的體重被視為孕婦孕前體重。根據中國肥胖工作組將孕前BMI分為4組：體重過輕(BMI<18.5kg/m2)、正常(18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2)、超重(24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0kg/m2)[19]。

GWG：等于孕婦分娩時體重與孕前體重之差。根據孕前BMI，可將GWG分為三類：不足、合適和過度。對于體重不足、正常、超重和肥胖的婦女，適當的GWG分別為12.5～18kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg和5～9 kg[20]。

產后體重滯留：是指產后8個月體重與孕前體重的差值，其值≥5kg表示高體重滯留[21]。

兒童超重和肥胖：采用世界衛生組織推薦的BMI_Z值進行評估。正常體重定義為BMI低于第85百分位數(Z值<1.035)，超重和肥胖定義為BMI高于第85百分位數(Z值≥1.035)[22]。

3.統計學處理

(1)潛類別增長模型基本原理

潛類別增長模型(latent class growth model，LCGM)假設人群異質，用兩種潛在變量建模：1)連續潛變量，用于描述初始差異和發展趨勢的隨機截距和隨機斜率因子；2)類別潛變量，通過將群體分成互斥的潛類別亞組來描述群體的異質性。其方程表達式如下：

αki=μak

βki=μβk

C為類別潛變量，共有k個水平，p為類別概率，i為個體，t為測量時間。μak和μβk分別表示類別特定的全部個體截距和斜率的均值[23]。模型參數估計采用極大似然法，最佳擬合具有以下特征：信息標準最低，分類置信度高，最小類別的規模不小于1.0%或人數不小于25[24]。以下指標被用來評估LCGM的擬合優度：卡方值，似然比卡方，艾凱克信息準則(AIC)，貝葉斯信息準則(BIC)，樣本校正的BIC(aBIC)，調整似然比檢驗(LMR)，分類精確性(Entropy)和最小類樣本量。Entropy越高，分類誤差越小，當Entropy>0.8時，表明該模型具有較好的分類質量[25]。采用LMR檢驗對n類模型和n-1類模型進行比較。P值顯著，說明n類模型比n-1類模型更適合[25]。采用LCGM擬合產婦BMI軌跡。

(2)logistic回歸

根據孕前BMI分類標準，將產婦BMI軌跡組分為3個亞組。根據GWG的推薦值，將產婦BMI軌跡組分為3個亞組。根據產后體重滯留分類標準，將產婦BMI軌跡組分為2個亞組。采用logistic回歸模型檢驗產婦BMI軌跡組與子代超重或肥胖之間的關系，同時，檢驗產婦BMI軌跡亞組與子代超重或肥胖之間的關系。缺失值通過多重填補的方法來估計[26]。雙側P<0.05視為有統計學意義。LCGM分析使用Mplus 8.0版本，其他統計分析使用SPSS 22.0軟件。采用EpiData 3.0軟件進行數據雙人雙份錄入。

結 果

1.LCGM情況 LCGM軌跡模型擬合指標均達到最佳擬合標準(表1)，BMI最高的是第1類軌跡，中等的是第2類軌跡，最低的是第3類軌跡(圖1)。約9.4%的產婦歸為第1類軌跡，這類軌跡幾乎所有女性在孕前肥胖或超重，超過一半GWG過度，三分之一高體重滯留。43.2%的產婦歸為第2類軌跡，約15.2%在孕前超重，43.8%GWG過度，29.6%高體重滯留。大約47.4%歸為第3類軌跡，其孕前超重或肥胖、GWG過度和高體重滯留最低。

表1 孕周作為協變量的三類軌跡模型擬合指標

圖1 孕產婦BMI的三類軌跡

2.孕產婦軌跡與兒童超重或肥胖的關系 在未調整的logistic回歸分析中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(OR：3.41，95%CI：1.84～6.32)和第2類軌跡(OR：1.70，95%CI：1.10～2.63)均與兒童期超重或肥胖的風險增加相關。經孕婦文化程度、年齡、家庭人均月收入和兒童性別(模型1)調整后，第1類軌跡組(aOR：3.47，95%CI：1.86～6.49)和第2類軌跡組的母親(aOR：1.64，95%CI：1.05～2.56)所生兒童超重或肥胖的風險高于第3類。當將所有的混雜因素引入模型(模型2)時，與第3類軌跡相比，第1類軌跡與兒童超重或肥胖的風險增加密切相關(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)(表2)。

表2 孕產婦類別組與兒童超重或肥胖的關系*

在孕前超重/肥胖亞組分析，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)與兒童期超重或肥胖風險增加相關，在GWG過度亞組分析中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：3.82，95%CI：1.43～10.20)與兒童期超重或肥胖風險增加相關。在高體重滯留亞組分析中，與第 3類軌跡相比，第1類軌跡(OR：4.35，95%CI：1.98～9.56)和第2類軌跡(OR：1.78，95%CI：1.01～3.14)均與兒童超重或肥胖的風險增加相關(表3)。

討 論

本研究探討了中國城區婦女從孕前到產后的BMI軌跡組，及其與兒童超重或肥胖風險的關系。利用LCGM，確定了三類軌跡。研究結果表明，產婦孕前至產后的高BMI可能增加兒童超重或肥胖的風險，而這與孕前BMI、GWG和產后體重滯留有關。

表3 孕產婦BMI軌跡亞組與兒童超重或肥胖的關系*

在模型2中，與第3類軌跡組相比，第2類軌跡組與兒童超重或肥胖無關，而第1類軌跡組可能增加兒童超重或肥胖的風險。這與Stephanie的研究結果有些不同[18]，可能因為孕前超重和肥胖在第2類軌跡組中的比例不同。在亞組分析中，孕前體重可能聯合GWG和產后體重作為影響產婦孕前至產后BMI軌跡與子代超重或肥胖之間關系的綜合因素。觀察性研究為母親肥胖和后代肥胖風險增加之間的關系提供了強有力的證據[27]。Guo的研究表明，母親GWG越大，3～6歲兒童的BMI越大，孕前超重/肥胖、GWG過度的母親所生的孩子兒童期超重的風險最高[28]。在產后體重滯留亞組分析中，與第3類軌跡組相比，無論是第1類軌跡組還是第2類軌跡組都與兒童超重或肥胖的風險增加相關，而其他研究發現，產后體重滯留可能與孩子超重的風險有關[9]。這可能是因為種族、年齡和產后體重滯留的定義不同。因此，在產后體重滯留亞組中，孕婦產后體重滯留與后代超重或肥胖之間的關系有待進一步研究。

本研究的優勢在于：首先，這是一項在自然環境下進行的前瞻性縱向隊列研究，跟蹤產婦體重指數的自然進程；第二，兒童的身高和體重由專業人員以標準的方式測量。本研究也有一定的局限性，產后體重保留率定義為產后8個月體重與妊娠前體重之間的差異，而產后1年是產婦體重恢復至孕前體重的關鍵時期[29]；一些因素，如兒童的飲食質量和體育活動水平，在本研究中沒有得到，這可能會影響研究結果。

綜上所述，孕產婦從孕前到產后的BMI軌跡與兒童超重或肥胖的風險相關。孕婦孕前至產后BMI過高可能會增加兒童超重或肥胖的風險，這與孕前BMI、GWG和產后體重滯留有關。要重視對孕產婦體重的管理，這對降低子代肥胖及患其相關疾病的風險具有一定的公共衛生意義。