健康預(yù)期壽命的測(cè)量指標(biāo)與測(cè)算方法的應(yīng)用及比較

廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(361002) 展元元 韓耀風(fēng) 方 亞

健康預(yù)期壽命(health expectancy，HE)是一項(xiàng)結(jié)合預(yù)期壽命與健康狀態(tài)以反映人群生命質(zhì)量的綜合性指標(biāo)。面對(duì)快速老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變等帶來(lái)的一系列負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)，2016年10月25日，國(guó)務(wù)院公布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“到2030年預(yù)期壽命達(dá)到79.0歲，健康預(yù)期壽命顯著提高”。美國(guó)和歐盟等國(guó)家早已將HE作為政策目標(biāo)[1]，可見提高人類HE已成為國(guó)際關(guān)注的焦點(diǎn)。然而，由于HE測(cè)量指標(biāo)與測(cè)算方法的復(fù)雜性與多樣性，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》并沒有明確具體的健康預(yù)期壽命政策目標(biāo)值。雖然國(guó)內(nèi)有學(xué)者已對(duì)HE的概念、理論框架、測(cè)算方法等作了較為詳細(xì)的論述[1-3]，但對(duì)HE測(cè)量指標(biāo)和測(cè)算方法在實(shí)際應(yīng)用中的適用性仍缺乏明確、詳細(xì)的指導(dǎo)與說(shuō)明。因此，本文從適用性角度對(duì)HE的測(cè)量指標(biāo)和測(cè)算方法進(jìn)行綜述，旨在為HE的測(cè)量指標(biāo)和測(cè)算方法在實(shí)際應(yīng)用中的恰當(dāng)選擇提供參考。

健康預(yù)期壽命的測(cè)量指標(biāo)

自1964年Sanders首次將傷殘的概念引入預(yù)期壽命后，HE指標(biāo)日趨多樣化。2002年，國(guó)際健康預(yù)期壽命研究網(wǎng)絡(luò)的核心成員Robine根據(jù)是否按權(quán)重調(diào)整將健康預(yù)期壽命分為健康調(diào)整預(yù)期壽命(health adjusted life expectancy，HALE)和健康狀態(tài)預(yù)期壽命(health state expectancy，HSE)[1]。

1.健康調(diào)整預(yù)期壽命

HALE主要包括傷殘調(diào)整預(yù)期壽命(disability-adjusted life expectancy，DALE)和質(zhì)量調(diào)整預(yù)期壽命(quality-adjusted life expectancy，QALE)2類。DALE是以WHO定義的300多種疾病、殘疾、損失所致的預(yù)期負(fù)擔(dān)為權(quán)重進(jìn)行調(diào)整的HE。目前，DALE主要被WHO用來(lái)反映全球各個(gè)國(guó)家和地區(qū)健康水平和疾病負(fù)擔(dān)[4]；國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者對(duì)我國(guó)部分地區(qū)的DALE進(jìn)行測(cè)算[5-6]。

QALE是以生存質(zhì)量評(píng)價(jià)為權(quán)重進(jìn)行調(diào)整的HE。國(guó)際上常用歐洲五維健康量表(EuroQol five-dimensions，EQ-5D)和六維度健康調(diào)查簡(jiǎn)表(shortform 6D，SF-6D)測(cè)量健康相關(guān)生存質(zhì)量(health-related quality oflife，HRQOL)[7]，進(jìn)而以經(jīng)時(shí)間權(quán)衡法、標(biāo)準(zhǔn)博弈法等方法轉(zhuǎn)換的健康效用值(health state utility，HSU)為權(quán)重計(jì)算QALE。國(guó)外如美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家及我國(guó)均已建立基于本國(guó)人群偏好的EQ-5D或SF-6D效用值轉(zhuǎn)換表[8-11]，并應(yīng)用于QALE的測(cè)算與研究[12-15]。

2.健康狀態(tài)預(yù)期壽命

HSE主要包括無(wú)傷殘預(yù)期壽命、無(wú)疾病預(yù)期壽命和自評(píng)健康預(yù)期壽命3大類。前兩大類中，分別以活動(dòng)預(yù)期壽命(active life expectancy，ALE)和無(wú)慢性病預(yù)期壽命較為常用。國(guó)際上常用日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL和instrumental activities of daily living，IADL)為健康的測(cè)量指標(biāo)對(duì)老年人ALE進(jìn)行測(cè)算[16-18]。歐洲采用全球活動(dòng)受限指數(shù)(global activity limitation indicator，GALI)作為綜合健康測(cè)量指標(biāo)測(cè)算HE[19]。以自評(píng)健康作為綜合健康測(cè)量指標(biāo)測(cè)算的HE即自評(píng)健康預(yù)期壽命[1，20]。

健康預(yù)期壽命的測(cè)算方法

目前，HE的測(cè)算方法主要有沙利文法、全球疾病負(fù)擔(dān)法、多狀態(tài)壽命表法、微觀仿真法、隸屬等級(jí)法六種[1-3]。隨著縱向數(shù)據(jù)的日益增多，多狀態(tài)壽命表法和微觀仿真法日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。在構(gòu)建多狀態(tài)壽命表和進(jìn)行仿真模擬前，均要估計(jì)狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換概率，但國(guó)內(nèi)鮮見基于縱向數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換概率估計(jì)方法的詳細(xì)介紹。在HE測(cè)算方法方面，本文主要從各方法的比較和基于縱向數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換概率估計(jì)兩個(gè)方面進(jìn)行論述。

1.六種健康預(yù)期壽命測(cè)算方法的比較

沙利文法既適用于HALE也是適用于HSE，全球疾病負(fù)擔(dān)法常適用于HALE，而多狀態(tài)壽命表法、微觀仿真法和隸屬等級(jí)法常適用于HSE；多狀態(tài)壽命表法和微觀仿真法要求數(shù)據(jù)來(lái)自縱向研究。6種方法的優(yōu)缺點(diǎn)詳見表1，在數(shù)據(jù)可得的情況下，可選擇多狀態(tài)壽命表法和微觀仿真法，以提高估計(jì)的精度。

表1 6種健康預(yù)期壽命測(cè)算方法的比較

2.轉(zhuǎn)換概率估計(jì)

目前，常用于縱向數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換概率估計(jì)的模型主要有probit/logistic回歸模型、SMP-EM方法(SMP，Semi-Markov process；EM，Stochastic Expectation-Maximization algorithm)、eMC(“embedded” Markov chain)模型和連續(xù)時(shí)間的Markov模型。

(1)probit/logistic回歸模型

probit/logistic回歸模型假設(shè)狀態(tài)的轉(zhuǎn)換在兩次觀察間隔內(nèi)至多發(fā)生1次。以年齡和初始健康狀態(tài)作為協(xié)變量，以最終的健康狀態(tài)作為結(jié)局變量，通過極大似然估計(jì)(maximum likelihood estimation，MLE)或貝葉斯蒙特卡洛(Markov chain Monte Carlo，MCMC)等方法估計(jì)年齡別的轉(zhuǎn)換概率。基于SAS的SPACE宏程序可實(shí)現(xiàn)logistic回歸模型估計(jì)轉(zhuǎn)換概率并用微觀仿真法測(cè)算HE[22]；Lynch and Brown于2005年通過R及Winbugs實(shí)現(xiàn)了probit回歸模型的貝葉斯MCMC方法估計(jì)轉(zhuǎn)換概率，并進(jìn)一步用多狀態(tài)壽命表法測(cè)算HE[23]。

(2)SMP-EM方法

SMP-EM方法假設(shè)某一時(shí)刻的狀態(tài)轉(zhuǎn)換概率既與當(dāng)前所處的狀態(tài)有關(guān)，也與當(dāng)前狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，狀態(tài)的轉(zhuǎn)換在兩次觀察間隔內(nèi)至多發(fā)生1次，且隨機(jī)發(fā)生在任一單位時(shí)間內(nèi)。在該假設(shè)下，SMP-EM法將兩次觀察間隔劃分為多個(gè)單位時(shí)間(1年)，通過EM算法模擬左刪失數(shù)據(jù)初始狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間，然后采用logistic回歸模型估計(jì)年齡別狀態(tài)轉(zhuǎn)換概率。SAS的SPACE宏程序可實(shí)現(xiàn)SMP-EM法估計(jì)轉(zhuǎn)換概率和微觀仿真法測(cè)算HE，并用bootstrap法估計(jì)HE的置信區(qū)間[22]。

(3)eMC模型

(4)連續(xù)時(shí)間的Markov模型

連續(xù)時(shí)間的Markov模型首先假設(shè)狀態(tài)的轉(zhuǎn)換可以在兩次觀察間隔內(nèi)發(fā)生多次，狀態(tài)的逗留時(shí)間服從指數(shù)分布；當(dāng)狀態(tài)轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)存在時(shí)間非齊性時(shí)，則假設(shè)狀態(tài)轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)率為時(shí)間分段常數(shù)；然后采用比例風(fēng)險(xiǎn)模型，通過MLE(不同刪失數(shù)據(jù)類型采用不同似然函數(shù))估計(jì)年齡別的狀態(tài)轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)率；最后通過微積分方法估計(jì)年齡別轉(zhuǎn)換概率和生存人年數(shù)，delta或bootstrap法估計(jì)其置信區(qū)間，進(jìn)而對(duì)HE進(jìn)行測(cè)算[26-27]。目前該方法可在R(msm軟件包)中實(shí)現(xiàn)[26-27]。

健康預(yù)期壽命在應(yīng)用中存在的問題

作為一項(xiàng)綜合的健康測(cè)量指標(biāo)，HE對(duì)于評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的健康水平至關(guān)重要。然而，HE的測(cè)量指標(biāo)與方法在其應(yīng)用中仍存在一些問題。

1.HE的測(cè)量指標(biāo)方面

雖然HE測(cè)量指標(biāo)較多，但主要集中在生理健康維度的測(cè)量，心理、認(rèn)知、社會(huì)等維度較罕見。由于HE測(cè)量中“健康”測(cè)量方法的不統(tǒng)一及數(shù)據(jù)可及性與質(zhì)量的差異，使其國(guó)家與地區(qū)間的比較存在較大困難。此外，很多國(guó)外健康測(cè)量指標(biāo)在國(guó)內(nèi)尚未被開發(fā)為適合我國(guó)人群的方法，或適用性尚未得到證實(shí)，如SF-6D效用值轉(zhuǎn)換表僅在中國(guó)香港地區(qū)得到開發(fā)[9]，GALI適用性僅在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行探討比較[28]。另外，華盛頓殘疾統(tǒng)計(jì)團(tuán)隊(duì)發(fā)展的、旨在用于人口普查或全國(guó)性調(diào)查以及國(guó)際間的比較、被聯(lián)合國(guó)和歐盟統(tǒng)計(jì)委員會(huì)推薦作為2020年普查使用的“6個(gè)問題短表”[29]有待進(jìn)一步開發(fā)與利用。

2.縱向數(shù)據(jù)測(cè)算HE的轉(zhuǎn)換概率估計(jì)方法方面

估計(jì)方法雖然較多，但每種方法都存在一定的局限性(表2)。國(guó)外研究通過比較不同模型的估計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否忽略狀態(tài)持續(xù)時(shí)間對(duì)轉(zhuǎn)換概率的影響和復(fù)雜抽樣調(diào)查的群/層間變異所估計(jì)的HE存在一定的差異[22，30-31]；而對(duì)于觀察間隔為2年的縱向數(shù)據(jù)，是否允許兩次觀察間隔內(nèi)發(fā)生多次轉(zhuǎn)換所估計(jì)的HE較為接近[22]。而國(guó)內(nèi)鮮見不同模型估計(jì)差異的實(shí)證研究。另外，對(duì)刪失數(shù)據(jù)處理方法的適用性也有待進(jìn)一步論證。有研究表明，對(duì)于觀察間隔為1年或2年的研究，eMC模型在觀察間隔內(nèi)嵌入相應(yīng)數(shù)量的月間隔的方法，并不能準(zhǔn)確模擬老年人每月健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)換[32]。

表2 縱向數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換概率估計(jì)模型的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

3.健康預(yù)期壽命的影響因素研究方面

國(guó)外多因素研究發(fā)現(xiàn)，性別、文化程度、種族、未來(lái)觀、心臟病、高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏體育運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療保健等[16，33-35]均會(huì)影響健康預(yù)期壽命；而國(guó)內(nèi)關(guān)于HE的影響因素研究仍多集中在單因素(地區(qū)、人口學(xué)特征)分析[36-41]，僅少數(shù)學(xué)者[42-43]對(duì)HE進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、性別、地區(qū)、民族、婚姻狀況、居住方式、文化程度、生活方式及有無(wú)慢性病、是否空巢是影響老年人HE的主要因素。

在未來(lái)的研究中，HE測(cè)量指標(biāo)與測(cè)算方法有待進(jìn)一步拓展，如：引進(jìn)國(guó)外成熟的健康測(cè)量指標(biāo)，開發(fā)國(guó)際通用的多維度綜合健康測(cè)量指標(biāo)；明確不同方法估計(jì)結(jié)果差異的大小，探討國(guó)內(nèi)不同調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)算HE的適用模型；完善小樣本和復(fù)雜抽樣調(diào)查的縱向數(shù)據(jù)健康預(yù)期壽命測(cè)算方法以及從多因素的角度分析其影響因素。作為國(guó)家健康規(guī)劃的政策指標(biāo)，這對(duì)進(jìn)一步明確我國(guó)健康預(yù)期壽命政策目標(biāo)、指導(dǎo)國(guó)家養(yǎng)老金規(guī)劃、退休年齡制定、醫(yī)療保健資源配置、醫(yī)療保險(xiǎn)等健康相關(guān)政策的實(shí)施具有重要意義。