從葉天士運用炙甘草湯管窺葉氏養陰法則?

楊 愷，馮全生

(成都中醫藥大學，成都 610075)

炙甘草湯出自張仲景《傷寒論》，主要用于治療“脈結代，心動悸”之證。此方被后世歷代醫家化裁創新運用，并不僅僅局限于《傷寒論》中所描述的癥狀，其中尤以清代溫病大家葉天士對此方的變化運用最具代表性。本文通過梳理葉天士醫案中對炙甘草湯的運用，管窺其對于溫熱類疾病的養陰法則。

1 炙甘草湯的淵源

炙甘草湯又稱復脈湯，是一張臨床使用頻率極高的處方，歷代醫家使用此方也多有心得。該方出自《傷寒論》177條：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。[1]”藥物組成：炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地一斤，桂枝三兩，麥冬半斤，阿膠二兩，麻仁半升，大棗三十枚，全方共奏通陽復脈、益氣養陰之功。《傷寒論》中此方主要針對的癥狀為心動悸，脈結代，但后世醫家運用此方卻遠遠不限于治療心悸。如唐代醫家王燾在《外臺秘要》中將此方用于治療“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”[2]。孫思邈《千金翼方》中認為此方“主虛勞不足”[3]。此方配伍嚴謹，人參、桂枝、生姜宣陽化氣;炙甘草、生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗滋陰復液，全方氣血雙補、陰陽并調，故被后世稱為“補劑”之始祖。然細觀方藥組成比例不難發現，此方中之養陰藥物無論是種類還是重量均遠遠大于益陽藥物，故柯韻伯在《傷寒附翼》中云：“生地為君，麥冬臣為，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學滋陰之一路也。[4]”《經方實驗錄》中姜佐景按語亦云：“蓋本方由七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。[5]”因其藥物明顯更偏重滋陰一路，對后世益陰生津之法大有啟迪，故炙甘草湯又被稱為“滋陰祖方”。明·喻嘉言創立的“清燥救肺湯”，即在炙甘草湯的基礎上去辛溫之品，加大滋陰清燥藥物的力度，成為后世治療秋燥的經典方劑[6]。后世溫病學派用于治療溫病后期熱退津傷的加減復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠，均由此方加減化裁而成，而清代溫病大家葉天士更是運用此方的高手。

2 葉天士對炙甘草湯的運用

葉天士在《臨證指南醫案》中云：“理陽氣，當推建中；顧陰液，須投復脈。[7]45”由此可見，葉天士將小建中湯與復脈湯(炙甘草湯)定為扶陽、益陰兩大祖方。據統計，在葉天士現存可靠的醫案記載中，運用或變化運用炙甘草湯的醫案有82例[8]，主要集中在《臨證指南醫案》《眉壽堂方案選存》《葉氏醫案存真》《未刻本葉天士醫案》《葉天士晚年方案真本》等著作中。葉天士認為：“凡元氣有傷，當與甘藥之例，陰虛者用復脈湯。[7]34”可以看出，葉天士尤其重視炙甘草湯滋養陰液的一面。眾所周知，溫熱病邪極易灼燒津液，雷豐在《時病論》中云：“熱病最易傷陰，當刻刻保陰為要。[9]”凡一切溫病總要刻刻顧其津液。身為溫病大家的葉天士自然明白保存津液對于溫病治療的重要性，所謂存得一分津液，便有一分生機。遺憾的是其一生忙于診務，并未留下系統全面的理論著作，零星心得體悟亦散落于其龐雜的醫案之中，因此通過研究葉天士醫案中對炙甘草湯的運用，可以大體勾勒出其治療溫病的養陰思想與法則，對于臨床治療溫熱類疾病大有裨益。

3 管窺葉天士治療溫病養陰法則

3.1 溫病邪少正虧，不宜作有余者治，急急養陰為先

溫病發展的過程即是正邪交爭的過程，邪勝正則病，正勝邪則愈，溫病的正氣多指陰津。邪少正虧主要是由于溫熱之邪稽留日久，正邪交爭，陰津消灼，同時邪熱亦已少衰，此時治法應當調補陰液，彌補正虧為先，不能因有邪熱而損其有余。吳鞠通云：“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。[10]125”芩連等苦寒之物易化燥傷陰，現階段的主要矛盾在于顧護僅存的少許陰液，故苦寒之物應慎之，補益津液首當其沖。此時葉天士常以炙甘草湯去參桂姜棗治之。如《葉氏醫案存真》：“脈細數，舌絳煩渴。時熱病九日，邪氣少衰，正氣已虧，不宜再做有余治。鮮生地 阿膠、元參、麥冬、知母、麻仁。[11]12”溫熱病后期，正邪膠著邪少正虧之時，留得一分津液便有一分生機，在此階段應用甘寒生津養陰之法，可以增強機體的祛邪能力[12]。亟待補其不足，不宜損其有余，此為葉天士養陰法則。

3.2 溫病熱退津傷，養陰忌用甘溫

溫熱之邪極易灼爍津液，溫病后期雖熱退身涼，然不可妄投辛溫之品，恐爐煙雖息，灰中有火也。故葉天士治療溫熱類疾病后期使用炙甘草湯時常常去除桂枝、生姜一類溫熱之品，恐其耗傷津液，愈傷營陰后，恐有生風動血之患。如《葉氏醫案存真》：“脈虛細無力，熱止后汗多、心悸、頭暈、寐多驚悸、舌紅，營陰受傷，理宜和陽存陰。生地、麥冬、淮小麥、阿膠、人參、炒麻仁。[11]11”此方即為炙甘草湯去生姜、桂枝、大棗、甘草等甘溫之品，觀其病案雖然熱已消褪，汗多消耗大量陰津，故現心悸、頭暈甚至出現寐驚，提示有生風先兆。此系營陰大虧，當峻補真陰，切忌一切溫性藥物再耗損殘存之一線津液，引動火熱卷土重來。酌加淮小麥亦有養血寧心之效,共奏養陰益營之功。星星之火，可以燎原，溫熱后期熱相雖去，然仍宜甘寒不宜甘溫，不給死灰復燃之機。

3.3 溫病陰虧風動，養陰輔以柔肝滋腎

3.4 溫病陰枯陽越，養陰輔以潛陽

陰陽互根，陰液枯竭則易陽氣浮越，上擾心神，驚惕不安，欲成脫證。潛陽法主要是針對人體陽氣不能有效蓄斂為患的一類治法[13]，葉天士常用炙甘草湯去參姜桂加潛陽之介類藥物，如鱉甲、牡蠣、石決明等以養陰潛陽。如《臨證指南醫案 ·脫》：“又，陰液枯槁，陽氣獨升，心熱驚惕，倏熱汗泄。議用復脈湯，甘以緩熱，充養五液。復脈去姜桂加牡蠣。[7]84”加入牡蠣以潛降陽氣使浮陽得斂，真陰得充，以達陰平陽秘。以介類藥物重鎮潛陽，尤其適用于虛陽上越的痙厥甚或脫證，后世吳鞠通的一甲、二甲、三甲復脈湯均受此啟發。

4 結語

通過對葉天士醫案中炙甘草湯的運用研究，可以管窺其溫病養陰法則，且葉天士的養陰思想后來被吳鞠通等溫病學家進一步系統整理。吳鞠通在《溫病條辨》中自言：“在仲景當日，治傷于寒者之結代，自有取于參、桂、姜、棗，復脈中之陽，今傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。[10]117-118”吳鞠通整合葉天士的相關經驗，取炙甘草湯中生地、麥冬、阿膠、麻仁等養陰藥物，再加白芍甘寒柔潤之品，名為加減復脈湯，何紹奇將其譽為“熱邪劫陰之總司”[14]。對于火熱傷陰迅速的溫熱病來說，存一分津液便多一分生機，相信本研究能對深入研究溫病的預防與治療進一步提供思路。