《辨證錄》熟地用藥特點分析

劉小可，葉品良，陳 翼，王冬梅

(成都中醫藥大學，成都 610007)

熟地味甘，性微溫，主歸肝、腎經，乃補陰要藥，臨床應用極為廣泛。歷代醫家對熟地的看法并不一致，褒貶各異。如有“張熟地”之稱的明代張景岳，盛贊熟地之功，稱其為藥中良相。但大多醫家畏其滋膩，主張慎用、少用甚至不用熟地。如明·陳嘉謨認為熟地雖擅長補血，但因其滋膩多服“每于胃氣亦有虧爾”；清·陳修園《醫學從眾錄》云:“熟地之用滯，非胃所宜，其性濕，非脾所喜”，并在《景岳新方砭》中大肆批判大補元煎、金水六君煎等臨床常用方劑使用熟地之非。

明末清初名醫陳士鐸十分推崇此藥，認為“世人以其膩滯，棄而不用，亦未知其功效耳”，并在《辨證錄》中廣泛使用，做出大量臨床示范。本文擬對《辨證錄》中熟地的使用情況進行整理與統計，探討其用藥特點。

1 資料

以中國中醫藥出版社2007年出版的《辨證錄》[1]為底本提取方劑，結合中國中醫藥出版社2018年出版的《本草新編》[2]探討其藥物功效。

2 方法

2.1 藥名統一

《辨證錄》原書對藥名的記載并不統一，存在諸如懷山藥、薯蕷等一藥多名；黃耆與黃芪等古今藥名不統一；大黃酒蒸等藥名中含炮制方法的現象。依據《中華臨床中藥學》第2版[3]對藥名進行規范。

2.2 度量衡統一

依據張志國等所發表《中醫藥歷代度量衡的研究》[4]，排除碗、茶盅、湯匙等量制單位無法考證的藥物，對剩余藥物的古今度量衡進行換算。清代量制換算為現代度量衡：1升約為1035 ml，1合約為103.5 ml；清代衡制：1斤=16兩，1兩=10錢，1錢=10分；換算為現代度量衡：1斤約為596.8 g，1兩約為37.3 g，1錢約為3.73 g。

2.3 納入與排除標準

納入標準：湯劑；包含熟地且方名、藥物組成、劑量、主治記載完整的方劑。

排除標準：除湯劑以外的膏、丹、丸、散等其他劑型；內容記載不完整的方劑；難以進行文獻考證與實測的計量單位，如竹瀝、蘆根汁、薺苨汁、馬尿等以碗、茶盅、湯匙為計量單位的藥物；現代使用較少且難以進行實測的計量單位，如虎睛、海狗腎、鰻魚等以數量為計量單位的藥物。

2.4 建立數據庫

按照上述標準，運用Excel 2007將方劑分方名、藥物、劑量、百分比、出處、主治共6部分進行錄入，建立《辨證錄》熟地數據庫共得方263首，其中同名異物方3首含有藥物129味。

2.5 統計學方法

本文主要探討熟地單味藥物在《辨證錄》中的用藥特點，不涉及藥対、藥組等有關配伍的內容，故運用Excel 2007對主治病證、使用劑量(大劑量、常用劑量、小劑量)進行數據分析，探討陳士鐸《辨證錄》中使用熟地的不同功效，以及不同劑量對熟地功效發揮方向的影響。

3 結果

3.1 熟地主治病證統計

表1示，陳士鐸盛贊熟地為“洵奪命之神品，延齡之妙味也”，認為除“脾土大崩”“胃土喘脹”“腎水不虧，胃中無火”等少數情況，幾無不可用之時，現將《辨證錄》中熟地的主治病證統計如下。

由表1數據可知，陳士鐸臨床常使用熟地于內科、婦科及五官科病證的治療，最常使用熟地治療血證、燥癥、月經不調等陰血、陰液病變。

表1 《辨證錄》熟地主治病證出處表(頻次前20位)

3.2 熟地使用劑量的統計

表2示，陳士鐸認為熟地“用之得宜，雖重用數兩不見多；用之失宜，雖止用數錢未見少”“顧人用之何如耳”。《辨證錄》中熟地的劑量使用范圍在11.19 g～596.8 g之間，使用頻次排名前3位的劑量依次為37.3 g、74.6 g、18.65 g。

表2 《辨證錄》熟地使用劑量表(湯劑)

3.3 熟地使用不同劑量時所占方劑劑量百分比統計

圖1～3示，陳士鐸對方劑的配伍嚴格遵循君臣佐使原則，主張“不可君藥少于臣藥，臣藥少于佐使”。藥物是否為君，和其使用劑量所占方劑劑量百分比有重要聯系。現設定使用頻次排名前3位的劑量(依次為37.3 g、74.6 g、18.65 g)為常用劑量，則常用劑量范圍為18.65 g～74.6 g，大于74.6 g的為大劑量，小于18.65 g的為小劑量。當熟地使用大劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在40%～80%之間，比例極高。當熟地使用常用劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在20%～40%之間，比例較高。當熟地使用小劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在10%～20%之間，比例較低。總體而言，當熟地的使用劑量偏大時，所占方劑劑量的比例較高；當熟地的使用劑量偏小時，所占方劑劑量的比例較低，可見陳士鐸對熟地的使用存在明顯的量效關系。

注：熟地在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中熟地的使用劑量/單個方劑總劑量圖1 熟地使用大劑量時所占方劑劑量百分比

注：熟地在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中熟地的使用劑量/單個方劑總劑量圖2 熟地使用常用劑量時所占方劑劑量百分比

注：熟地在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中熟地的使用劑量/單個方劑總劑量圖3 熟地使用小劑量時所占方劑劑量百分比

4 討論

4.1 陳士鐸使用熟地主治病證及相關功效

陳士鐸臨床常使用熟地于內科、婦科及五官科病證的治療，所涉病種廣泛，如傷寒、春溫、火熱、咳嗽等外感病證；中風、虛損、癆瘵等內傷病證；月經不調等婦科病證；耳、目、咽喉疼痛等五官科病證。

陳士鐸稱熟地為“至陰之藥”，主治頻次前3位的病證分別為血證、燥癥、月經不調，均屬于陰血、陰液病變，其余虛損、癆瘵、痿癥等亦多屬內傷虛損性病證，可見陳士鐸使用熟地多取其補陰之功效。同時，針對世人認為熟地生痰滯氣、膩膈礙胃的誤解進行了逐一辯駁，通過“非治之治”衍生出消痰行氣、交通心腎等間接功效，并使用于咳嗽門、痰癥門、夢遺門等病證的治療，如其所言“全在用之得宜”。現結合主治病證對熟地的不同功效進行探討。

4.1.1 直接功效 陳潮祖《中醫治法與方劑》[5]認為，人體內共有氣、血、津、液、精5類基礎物質，氣屬陽，而血、津、液、精屬陰。熟地為“至陰之藥”，“至陰”即包涵血、津、液、精4個層面，故可將熟地補陰的直接功效細化為益精、補血、生津、滋液。

(1)益精：陳士鐸認為“腎有補而無瀉”，熟地乃“至陰之藥”，主靜主沉降，正當用以為君，入腎中益精生髓而大補腎水之乏。如補虛利腰湯治腎虛腰痛，用熟地一兩補腎填精，杜仲、補骨脂溫陽益精，白術健脾燥濕以利腰臍，諸藥合用，水火既濟，疼痛自除。又如補陰制火湯治療入房則耳中痛、癢、流臭水，用熟地二兩配合山茱萸大補腎水，芡實固腎氣、除濕濁，肉桂引火歸元，則腎水充而龍雷之火降，耳竅可寧；(2)補血：陳士鐸十分推崇熟地補血之功，因熟地入肝經，可直接補肝之陰血，又入腎經，精血同源，滋水即可涵木。如固本止崩湯治療婦人血崩，用熟地、當歸補血，黃芪、人參、白術益氣，干姜炭引血歸經而止血，補血益氣同用，且補中有收，氣固血生，崩證可愈。又如滋脾飲治唾血不止，用熟地一兩配合沙參益陰血，人參、茯苓、芡實、山藥益氣健脾固攝，玄參、茅根、丹皮涼血清熱，甘草調和緩中，益氣、補血、滋陰、清熱并行，故能“一劑而唾血止，再劑全愈”；(3)生津：陳士鐸所論主要指胃津，基于其“胃為腎之關”的觀點，尤其強調胃腎關系。熟地“乃陰分之藥，不留胃中，即留腎中”，入胃自可直接益胃生津，且“胃中津液原本于腎”，補腎陰即可濡養胃津。如閉關止渴湯治療消渴易饑的胃消病，用熟地、玄參補腎水，麥冬益肺胃之津，稍佐石膏、青蒿清泄胃火，收“腎水生而胃火息”之效；(4)滋液：陳士鐸所論主要指膽汁，認為“膽之汁必得腎之液滲入，始無枯涸之憂”，反對濫用酸澀之劑，否則“愈耗其腎水之竭”，終致膽無所取、愈治愈壞。如安睡丹治療情志不暢，夜不能寐，用熟地一兩配合山茱萸、枸杞子滋腎水，白芍、當歸、生地補肝血，菊花疏肝解郁熱，甘草調和緩中，全方無一味補膽利膽之品，通過補腎以濟膽，補厥陰以利少陽，則肝膽郁結得解，人能成寐。

4.1.2 間接功效 陳士鐸在整體觀的指導下，通過對臟腑正常生理功能及相應病理改變的深入探究，基于熟地補陰的直接功效，還衍生出諸如消痰行氣、交通心腎等間接功效，此即“非治之治”。

(1)消痰行氣：世人多以熟地滋膩，易釀痰滯氣，陳士鐸慧眼獨具，強調五臟皆可生痰，若為脾肺所生之痰，熟地補陰助濕，自不相宜；若為心、肝、腎所生之痰，則“舍熟地又何以逐之耶”。心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，若心肝血虛、腎精虧損則臟腑失去濡養而生理功能失常，血行不暢滯于脈管，腎精不足化源乏竭，皆可形成阻滯不通之證，此為廣義之痰。治此惟宜緊扣病本，大補真陰，陰液充足濡養臟腑，臟腑生理功能復常，自然痰消氣暢。如八味湯治療吐痰清稀如水，用二陳百無效驗者，有“頃刻即定”之效。又如六味湯治療朝夕吐白沫甚則不能臥者，數服“而痰即大減”；(2)交通心腎：陳士鐸認為心腎不交多因心火太過、腎水大虧，若僅用交泰丸治之，因配伍單一難免有寒者過涼、熱者過燥之虞。熟地大補腎陰，使腎水充足得以上濟于心，心得腎濟，火氣不亢自然下交于腎。如上下兩濟丹治煩躁失眠，用熟地一兩配合山茱萸滋腎水，人參、白術益氣，配以交泰丸，“則交接之時，既無刻削之苦，自有歡愉之慶”。

4.2 陳士鐸使用熟地之劑量

所謂“中醫不傳之秘在于量”，方藥劑量直接影響臨床療效。方藥量效研究的兩大核心概念為隨證施量及劑量閾[6]，現就劑量對熟地功效發揮方向的影響進行探討。

4.2.1 常用劑量 《辨證錄》中，熟地的平均使用劑量約為55 g，劑量較大；使用頻次排名前3位的劑量分別為37.3 g(128次)、74.6 g(66次)、18.65 g(38次)，這3種劑量的使用頻次共占總頻次的88%，可知陳士鐸使用熟地的常用劑量范圍為18.65 g～74.6 g。當熟地使用常用劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在20%～40%之間比例較高，這些都體現了陳士鐸重用熟地的主張，即“補陰之藥，必多用以取效”。

4.2.2 特殊劑量 (1)大劑量：陳士鐸使用熟地的大劑量范圍為111.9～596.8 g，跨度極大，當熟地使用大劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在40%～80%之間，比例極高。熟地乃“至陰之藥”，主靜主沉降，量大則力宏，專入下焦大補腎精肝血，多治療肝腎虧損較重，或虛火上炎甚則陰陽離絕之證，往往能收重劑起沉疴之效。如加生化腎湯治療陰虧所致小便不通，用甘淡滲瀉藥皆無效者，重用熟地四兩配合生地大補腎水，稍佐肉桂以收水火既濟之功。又如三臺救命湯治療吐血日久者，因陰血過耗、肝腎虧虛、肝體不養則肝用不調，龍雷之火亢旺，重用熟地半斤補腎滋肝，配合麥冬清肺而佐金平木。丹皮清浮火并引血歸經，肺肝腎三臟同補而“火息血靜”。又如續腰湯治腰部外傷、臥床不起，重用熟地一斤填精補髓，精髓充則骨折易復。白術利腰臍、通氣機，全方味少力專，量大效宏；(2)小劑量：陳士鐸使用熟地的小劑量為11.19 g，當熟地使用小劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在10%～20%之間，比例較低。故多在整體觀的指導下，通過補陰間接作用于各臟腑，行“非治之治”。如安肺散治療火傷肺金，除用麥冬、天冬、紫菀、款冬花、桔梗等治肺之外，尚用熟地三錢配合山茱萸滋腎水，肺腎同治療以收金水相生之效。

總之，陳士鐸使用熟地不拘一格，有常有變，知常達變，其理論創新及臨床經驗對當今熟地的使用有著極高的學習和借鑒價值。