《幼幼集成》嬰幼兒咳嗽診療特色探討?

王 杰，王 芳，楊 威

(1. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2. 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，北京 100010；3. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

陳復正字飛霞，約生活于1736～1795年[1]，醫(yī)道雙修，以擅治兒科疾病著稱。所著《幼幼集成》[2]六卷，最初刊于公元1750年(清乾隆十五年)，此書匯歷代兒科之大成，成就頗高，其內(nèi)容條縷清晰，選方靈活，所載方藥多有奇效。在對嬰幼兒咳嗽進行治療時，善用辛平升散藥，至今仍為后世醫(yī)家所沿用。

咳嗽是嬰幼兒發(fā)病的常見癥狀，因?qū)е聥胗變嚎人缘牟∫驈碗s多樣，且嬰幼兒體質(zhì)嬌嫩難以勝藥，故治療頗為棘手。現(xiàn)代醫(yī)學認為，咳嗽是多種呼吸道疾病的典型癥狀，見于“感冒”“支氣管炎”“肺炎”“毛細支氣管炎”“支氣管哮喘”等，通常根據(jù)病因分別給予消炎、抗感染、化痰止咳、抗過敏等治療，不僅容易產(chǎn)生耐藥且對嬰幼兒免疫力造成一定的損傷，難以達到滿意療效。清中期眾多醫(yī)家泥執(zhí)宋·錢乙之言[3]，認為小兒純陽之體感寒極易化陽，故多用“猛藥”“涼藥”治療小兒咳嗽，以致小兒體虛怯弱者眾，恰與當今兒科現(xiàn)狀相類。《幼幼集成》一書痛陳時弊，現(xiàn)將其主張介紹如下。

1 嬰幼兒咳嗽的病因

1.1 外邪侵襲，擾亂氣機

感受春溫夏熱秋燥冬寒而致四時正病，感受非時之邪而致時行疫癘，均可擾亂氣機而見咳嗽，其中寒邪、熱邪傷肺最為常見。《幼幼集成·咳嗽證治》[2]69：“形寒飲冷則傷肺。由兒衣太濃薄及冷凍飲料之類，傷于寒也。經(jīng)曰：熱傷肺。由兒衣太濃，愛養(yǎng)過度，傷于熱也。”

陳復正將小兒咳嗽的病因首先歸咎于寒熱二邪，這與《中醫(yī)兒科學》將咳嗽首分外感內(nèi)傷再分寒熱有所區(qū)別。并認為“嬰兒知識未開，何來內(nèi)傷”？內(nèi)傷咳嗽中的酒色、嗜欲、耗神等均與幼兒無關，而在外邪襲肺所致咳嗽中，又以寒熱二邪對患兒的侵擾最為常見，所以陳復正認為嬰幼兒咳嗽先責之于寒熱。

1.2 稟賦不足，顧護有失

《幼幼集成·稟賦》[2]8：“然天地之氣化有古今，斯賦稟由之分濃薄”，提出嬰幼兒稟賦與天地氣化相關。上古之時天地元氣充足，敦茂物昌，風正氣勻，太和洋溢，嬰孩稟賦極為厚重；所到后世，世風漸下，生物不蕃，民用日促，后世之人發(fā)泄太過以致?lián)p傷機體，雕殘?zhí)珮悖粮`天元，稟賦愈薄。

嬰幼兒稟賦又與父母相關，父主陽施，母主陰受，父有恣意縱情、嗜飲酒亂之傷，母有思慮過多、形勞氣耗之損；加之父母“膏粱者”“利令智昏者”“刳心噴血者”“握算持籌者”“志高命蹇者”，心神倦怠，形體損耗，以致本元耗竭，所誕胎兒稟賦由此變薄。陳復正提出，小兒腎咳與久咳脾虛均與小兒先天稟賦不足、外邪侵襲而發(fā)病有關，這與《中醫(yī)兒科學》內(nèi)傷咳嗽中的陰虛肺熱證與肺脾氣虛證病因病機相類，但內(nèi)傷咳嗽中又含痰熱、痰濕之因，此多與小兒脾肺先天虛弱或后天損傷導致痰自內(nèi)生有關，與陳復正先天稟賦不足之咳嗽有別。

再者，嬰孩柔嫩之姿，防護稍疏則易傷幼體。《幼幼集成·驚風辟妄》[2]6：“子謂風寒濕嬰兒絕少，殊不知風寒濕惟乳子為獨多。”乳母照顧稍有不慎，嬰兒襁褓單寒，坐臥稍有不當，風寒來襲即發(fā)為咳嗽；又有乳母太過于精心，將嬰兒圍于內(nèi)室，不見風日，太過溫暖以至于時出微汗，玄府失司，外邪由此入體而發(fā)病；更有庸醫(yī)誤認為嬰兒為純陽之體，一團陽火，用藥便肆用寒涼，導致嬰孩脾胃損傷；更有妄用劫奪之方、毒劣之味暗損真元，或泥于古方不知變通，重劑傷身致虛怯莫可補救。

2 嬰幼兒咳嗽的病位病性之辨

2.1 根據(jù)兼證辨別

表1示，邪氣由外侵入首先犯肺，又不止于肺。《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”陳復正秉先賢之意，認為小兒咳嗽病位主要在肺，同時易兼見其他臟腑病變。然在關于五臟咳的癥狀描述中，二者又略有區(qū)別。

表1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《幼幼集成》“五臟咳”臨床表現(xiàn)比較

當今《中醫(yī)兒科學》中的咳嗽并不以五臟咳進行劃分，但也有很多醫(yī)家認同將咳嗽病位分為五臟并進行辨證論治。如張福祿、王芝敏等[4]將小兒咳嗽分為五臟咳來治療，并且都取得了滿意療效。

2.2 指紋與脈診的辨別

陳復正認為小兒滿月至3歲之間，因容易哭鬧、興奮、情緒不穩(wěn)定，脈象虛實不定，故當以察指紋為先。指紋診法最早見于唐代。宋·錢乙進一步發(fā)展指紋診法，并提出“風輕、氣重、命危”這樣具有指導意義的口訣。可惜后世醫(yī)家不是一味反對，就是過度看重指紋之說，將指紋診法發(fā)展的愈加繁瑣。陳復正認為二者都沒有闡清指紋診法的道理，于是提出對后世醫(yī)家影響深遠的“三關部位歌”。認為3歲之內(nèi)的小兒可以根據(jù)指紋辨別小兒咳嗽時病位在表或在里、是虛是實，所受寒邪或是熱邪，伴或不伴傷食，此法即在當代仍有著極為重要的臨床指導價值。

小兒3歲后可以脈診為主，陳復正將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中大小緩急4脈改為以浮沉、遲數(shù)定表里寒熱，以有力、無力定虛實，對于3歲后小兒咳嗽病位、病性的辨別有較大意義。

2.3 根據(jù)咳嗽時間辨別

陳復正不僅通過觀察指紋和脈搏來辨別小兒咳嗽的寒熱虛實輕重，還提出通過咳嗽的時間進行辨證。如集中在凌晨咳嗽者屬飲食積滯于三焦，集中在清晨咳嗽者屬痰火，集中在上午咳嗽者屬胃火，集中在下午咳嗽者屬陰虛，集中在黃昏咳嗽者為火浮于肺。此法在臨床上可以應用于小兒久咳不愈的辨證論治。

3 嬰幼兒咳嗽的證治

3.1 其在表者，急宜疏散

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“其在皮者，汗而發(fā)之。”嬰幼兒初發(fā)咳嗽多為表證，應使用升散疏解之類的方藥。人參敗毒散是《太平惠民合劑局方》中的成方，陳復正又在此方中加入了解表散風的荊芥穗和被稱為“風藥之潤劑”的防風，并譽此方為“咳門第一神方”。但用此方治療咳嗽時有三點需要注意：一是初服此方患兒可能咳嗽反而加重，蓋因為人參敗毒散調(diào)暢氣機、祛邪外出，使肺部下方細小管腔中難以排出的痰液外排，加強了排痰反射，故而咳嗽加重，待痰液排盡咳嗽癥狀自會減輕或消失，臨床應注意與病情進展做出鑒別；二是咳嗽初起者，最好不要驟然使用寒涼藥和滋陰藥，應先用升散之品，痰應之后再逐漸加用滋陰藥材，因寒性收引凝滯，易閉阻肺竅，而滋陰之品多黏膩，小兒脾氣未強難以運化，藥力不得布散反致逆證；三是肺燥的患兒可在服用數(shù)劑之后，適當增加沙參、麥冬、玉竹、生地等滋陰潤燥之品，因為本方藥物性味多辛多散，而肺為嬌臟極為惡燥，長服恐有傷陰之嫌。

本方中，陳復正取南薄荷、北防風、荊芥穗、北柴胡、川羌活、川獨活以疏風解表、祛濕止疼，與正川芎行氣活血之力，和芽桔梗、信前胡、白云苓、陳枳殼宣肺降氣、化痰健脾之功，加凈連翹涼血利咽并制諸藥之燥，生姜為引、炙甘草調(diào)和最為精妙當屬人參之用，大隊辛散藥若無人參補益，則恐有耗氣動血以致亡陰亡陽之憂。而人參又因炮制方法不同，有紅參與生曬參2種，紅參藥性更加溫熱，較之生曬參增加大補元氣之功；生曬參不及紅參溫熱，其更長于滋陰補氣，乃清補佳品。有研究顯示[5]，紅參溫熱之性易助陽化熱，打破人體陰平陽秘的平衡狀態(tài)，出現(xiàn)“上火”現(xiàn)象。嬰孩純陽之體，故此方中的人參應選擇生曬參。而且人參有補脾土以助運化、補元陽以利五臟、益氣生津液以助藥力、助生氣以御外邪的作用[6]，小量酌加有助益之效。最新研究也表明，此方去荊芥穗、防風，對COVID-19初期、潛伏期和疑似患者，病情比較輕的患者，尤其是老幼體弱患者，合并基礎疾病的患者皆可適用[7]。李嬌嬌等[8]發(fā)現(xiàn)，人參敗毒散加減可能通過調(diào)節(jié)趨化性細胞因子，增加血氧飽和度，抑制STAT、MAPK、NFκB、PIK3K、IL-6等炎癥相關信號通路和細胞因子風暴，起到抗新型冠狀病毒的作用。當今醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，人參敗毒散還可用于治療潰瘍性結(jié)腸炎[9]、腸易激綜合征[10]、小兒濕疹[11]等多種疾病且療效確切。

3.2 咳分五臟，脾胃為重

表2示，陳復正將小兒咳嗽按兼證不同分為五臟咳進行論治，所列方藥至今仍為臨床醫(yī)生所沿用。如趙蓓等[12]用清肺飲治療兒童的毛細支氣管炎，發(fā)現(xiàn)此方可以緩解患兒咳嗽、氣促等癥狀，療效顯著；張翔[13]將清寧散與小兒葫蘆散作對比，治療小兒痰熱壅肺所致咳嗽，得出清寧散的治療效果優(yōu)于小兒葫蘆散；陳復正的橘皮湯現(xiàn)在多用來加減治療呃逆、嘔吐[14]等疾病，療效明確；董廷瑤[15]用集成金粟丹治療小兒高熱驚厥和預防高熱驚厥的復發(fā)均取得滿意療效；劉虹[16]用六味地黃丸加減治療陰虛咳嗽之腎咳也取得滿意療效；奚峰、趙芳芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，人參五味子湯可促進肺炎支原體肺炎肺脾氣虛證患兒癥狀及免疫功能改善，提高臨床療效,且可下調(diào)血清IL-6、TNF-α水平。還有治療陽火熏蒸所致肺燥的清燥救肺湯、治療肺癰的桔梗湯等，因前人研究頗多此不一一贅述。

《幼幼集成·勿輕服藥》[2]21：“凡小兒脾胃自能消谷……脾胃受傷，只健其脾胃，而谷自化矣”，說明陳復正對于脾胃的重視。縱觀陳復正咳嗽篇用藥，多在宣肺解表的同時極為注重健脾和中。無論在小兒咳嗽的初期、中期還是后期，大都有茯苓、白術、炙甘草等藥物。《中華本草》[18]云：“白茯苓滲濕利水，健脾和胃”；而白術性溫味甘苦,具有補氣健脾、燥濕利水的功效[19]；炙甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補益脾胃的功效[19]。這3味藥材都有健脾和胃的作用，蓋陳復正認為小兒一旦中州得建，自然邪去正安，而這些藥物的廣泛應用皆體現(xiàn)了陳復正對于小兒脾胃功能的重視。

3.3 百晬嗽的治療

一晝夜為晬(zuì)，嬰兒滿百日稱百晬。在本書中，陳復正將百晬嗽作為咳嗽的特例用來與小兒咳嗽相鑒別。并提出百晬嗽的病因或因風寒所乘而得，或因乳哺不當而生，由于嬰兒幼嫩、胃氣方生、不勝汗下藥劑而難于醫(yī)治。陳復正提出百晬嗽因養(yǎng)護不當、外感風寒或氣逆嗆乳所致，又因為乳子胃氣方生不能勝藥，且汗源難化因此治療頗難。而陳復正針對這樣的病癥，給出的治療方法堪稱絕妙，他提出母子同服和乳母忌口并舉的方法，用藥輕、服藥方便且能減少過藥傷兒。陳復正以此法治療友人之子因誤治所致昏迷抽搐，一劑而搐[20]止痘出，這樣的治療方式極具特色與意義，值得當今的臨床醫(yī)生效仿。

4 體會

進入21世紀以來，人民生活日益富足，飲食結(jié)構改變，高油高脂攝入較多，又因現(xiàn)代生活節(jié)奏日益加快，人們身心壓力較大，長此以往胎兒稟賦確有不足。因此應做好備孕，嬰兒出生之后肌膚未實，乳母要科學喂養(yǎng)，陳復正所言忍三分饑、吃七分飽、頻揉肚，均為護兒之至理名言。

對于嬰幼兒咳嗽的辨證，陳復正提出指紋診法和小兒脈診，強調(diào)一定要辨清寒熱虛實，更提出以咳嗽時間進行辨證；在治療嬰幼兒咳嗽時，將咳嗽分為五臟咳論治，廣采民間驗方，稍加健脾和胃之品，多有成效；對于嬰幼兒百晬嗽的治療方法別出心裁，值得當今臨床醫(yī)生重視。但是陳復正對于嬰幼兒咳嗽的發(fā)生發(fā)展以及用藥演變規(guī)律描述過少，且用藥大膽。當代臨床醫(yī)生在治療嬰幼兒咳嗽時既要學習陳復正的辨證方法與選方用藥，在組方中也應結(jié)合當今小兒體質(zhì)特點、靈活化裁、因人制宜，選擇最為合適的治療方案。