余霖《疫疹一得》對流行性傳染性疫疹的診斷學貢獻?

張茂云，安倩倩，牟宗毅

(長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117)

余霖，字師愚(公元1723～1795年)，安徽桐城人。其早年于古賢之學基礎上棄儒為醫專攻岐黃之術，有記載曰：“都門故多時疫，凡活于先生手者，十室而九”[1]，足見其對于瘟疫一門造詣之深。余霖以其數十年之苦心孤詣著有《疫疹一得》[1]一書，詳述其辨治疫疹經驗。尤其在疫疹的診斷方面有獨到見解，其主要從疫疹的病因、病位、癥狀、外形、顏色、脈象等方面進行診斷，并與傷寒和瘡癥進行鑒別。

1 探源疫疹之因

1.1 瘟毒火邪致病說

余霖認為疫毒為外來淫熱，為毒證為火，“瘟即曰毒，其為火也明矣”，即為火邪，分為君、為相二類，內陰外陽，火為之病，其害甚大，“土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不勝火則涸”，并提出疫疹與火毒之重要關聯，即“火者疹之根，疹者火之苗”，若欲使其苗(疹)得以外透，則需滋潤其根(火)，即清解火毒以透疹。這個論斷也很好地解釋了為何疫疹經表散治法后不愈的原因。疫疹的火毒之邪經表散猶如火得風勢，其火焰不僅不會息減反而愈加熾烈。

1.2 疫毒氣運致病說

余霖在疫疹的臨床診斷方面倡氣運之法，在其《疫疹一得》專著中專辟一隅論述其治驗，提及乾隆戊子年的疫疹流行案甚是慘絕，一人得病，傳染一家，大小同病，萬人一轍，均表現為先惡寒后發熱，頭痛如劈，腰如被杖，腹如攪腸，嘔泄兼作。所有這般有作三陽證治者，有作兩感證治者，還有作霍亂證治者，由此種種惡候蜂起，如此而死者不可計數。

表1示，余霖認為導致此病發生“總不外乎氣運”，其在臨證過程中始終秉承《黃帝內經》中運氣理論的指導作用，主張“四時寒暄之序，加以六氣司化之令，歲歲各異”，揣氣候之理，恐學者難明，故開宗明義即總結“六十年客氣旁通圖”以遵前賢圖訣，使世人更易參校以臨證施治。

表1 60年客氣旁通圖析結合民病好發特點比較

2 深究疫疹之位——疫毒入胃/募原說

余霖認為時行疫疹之所以預后吉兇不一，有發熱不超一日即透發而愈，有推遲四、五日仍然不得透發者，究其原因是疫毒是否入胃。胃為十二經之海，上下十二經皆宗于胃，胃能敷布十二經而榮養人身百骸，無所不及。疫疹易發之人，系其胃本不虛，偶染邪氣，故不能入胃，猶如家園墻垣高大，門戶緊閉，即使外有小人亦無從而入，余霖稱此種情況為疫邪僅“達于募原”而未得入胃。而感染疫毒推遲四、五日仍不得透發者為疫毒已入達于胃，必敷布于十二經，戕害人體百骸。

3 詳審疫疹之癥——論癥詳備，駕簡馭繁

余霖傾其數十年治疫經驗，總結出詳盡的疫疹臨床見癥52個，并詳述其產生之理，可謂駕簡馭繁，為后人診斷、研究疫疹以及臨床治疫提供了難得的實例參校，現將其所述52個疫疹見癥歸納總結如下。

4 慎查疫疹之形——松浮緊束，以決生死

余霖臨床辨疹不囿于其大小及顏色，而據疹毒之松活易出，抑或毒深難拔來判斷病情、治療及預后情況，即一種疫疹之外形表現為松浮，灑于皮面，或紅色，紅如硃點紙；或黑色，黑如墨涂膚；或紫或赤，此種表現的疫疹為毒之外現，治療及預后均較好。另一種疫疹一出則緊束有根，如從肉里鉆出，形小如粟，其色青紫，宛如浮萍之背，多發于胸背部，此種疫疹為胃熱至極之色，治療需謹慎，預后較差。正所謂“神明于松浮緊束之間，決生死于臨證之頃”，可見余霖于疫疹臨證體悟之深，啟后世辨治疫疹貢獻之著。

5 細辨疫疹之色——紅之次第，血熱分級

余霖臨證辨疫疹之色分為六色，即紅活、淡紅、深紅、艷紅、紫赤、紅白砂。疹色紅活，認為紅為血之本色，血行暢達則疹見紅活，說明血榮潤澤，此種疹色為疹之佳象。疹色淡紅，意謂有美有疵，若淡紅而潤尚為佳色，若淡紅而不榮或呈嬌艷、干滯，則為血熱甚者。疹色深紅者較淡紅稍重，也是血熱之象。疹色艷紅如胭脂為血熱極之象，病情比深紅更重。疹色紫赤似雞冠花而更艷者，火毒之邪比艷紅者更盛。疹色或紅或白、細碎如粟米者，紅者謂之紅砂，白者謂之白砂，此乃疹后疫毒透盡之最佳表現，愈后脫皮。

6 考參疫疹之脈——疫疹數脈，毒重癥險

對于疫疹的脈象，余霖強調疫疹之脈皆有數象，即浮大而數、沉細而數、不浮不沉而數、按之若隱若現。余霖認為脈浮大而數者，表明其毒邪表淺發揚，治療較易，只需涼散表熱即可；若脈沉細而數，表明毒邪已深，治療需大劑量清解之劑；至于脈若隱若現或伏而不出者，表明其疫毒之邪更重更深，其癥更險。余霖認為導致疫疹發病的四時不正之癘氣為無形之毒，患者素體胃虛者易感而受之，外在病形表現頗似大實之狀，而其脈象為細數無力，及至患者氣血稍能抵御邪氣則脈轉至沉伏。

表2 疫疹常見癥總結比較

7 謹防疫之誤診

7.1 誤診傷寒危性命

為何余霖愚時刻強調醫生臨證切勿誤將疫病診作傷寒，實則因其本人于臨床親睹凡此誤將疫癥治作傷寒者害人無數，如患者表現頭痛、發熱、惡寒，不可一概認為是傷寒表證而強發其汗，強發則易傷其陽，發表后疫邪不散，繼之用下法會進一步虧耗陰津。從脈言說提出“疫疹之脈不宜表下”，疫毒侵襲七、八日者為多，殊不知傷寒五、六日若不解，醫者一般再用下法，但其前提是患者的脈象有力者方適宜。而疫癥病因為四時不正之癘氣，癘氣乃無形之毒，感染癘氣者均屬胃虛者，此類患者外表病形頗似大實，而其脈象細數無力。由此，若以無形之癘氣而抵擋硝、黃之猛烈，邪毒焉有不乘虛而入之理？醫者不明二者的區別而誤診進而誤治，遂引邪入內，陽極似陰而成陰證，隨后又妄投參桂后果不堪設想，甚至會出現遍身青紫、鼻口流血之癥。可見醫者應時刻明確傷寒與疫病之鑒別。如表3示，如若不然，臨證誤將疫病辨為傷寒，“認癥既訛，故立言也謬”，既然診斷辨證有誤，疫病當以傷寒治而發表攻里，終致不救。

表3 余霖總結傷寒與疫病診斷鑒別比較

7.2 誤診瘡癥起變癥

余霖在疫病臨床中發現“疫毒發瘡”易被誤診為普通的“瘡癥”，其貽害不言而喻，且“疫毒發瘡”與“瘡癥”均常發于頭面部或四肢，外形類似，如何鑒別瘡是否與疫有關，余霖總結可以從脈及癥兩方面鑒別。瘡癥之脈洪大而數，疫則沉細而數；瘡癥先熱后寒，疫則先寒后熱；瘡癥頭或不痛，疫則頭痛如劈，沉不能舉。證候方面，“疫毒發瘡”典型的表現有目紅、面赤而青慘，有忽汗忽燥者，有昏聵如迷者，有身熱肢冷者，有腹痛不已者，有大吐干嘔者，有大泄如注者，有譫語不止者，有妄聞妄見者，有大渴思水者，有煩躁如狂者，有忽喊忽叫者，有若驚若惕者，諸如此類神情表現多端。掌握二者臨證鑒別，避免誤診，余霖可謂功譽千秋。

8 疫疹正治以寒

余霖結合運氣理論參悟疫疹多為胃受外來之熱毒邪侵，即前文所述“瘟毒火邪致疫說”，因毒火盤踞于內，煎熬體內津液，火性炎上，熱氣上騰，猶如蒸籠下燒以火，蒸氣于上，故患者有頭汗獨多、頭痛傾側、鼻衄涌泉等癥狀，惟有以寒勝熱、以水克火之清熱解毒法方能奏效。

余霖據疫疹發病天地運氣之理，結合疫疹臨證特點創清瘟敗毒飲，此方對臨床疫疹治療的影響巨大，其用十二經泄熱之藥治疫經驗在臨床頗為效驗，被后世所推崇研習。余霖認為，斑疹之因雖主要為胃中毒火內熏，但亦有十二經之火相助，故方中重用生石膏“先搗其窩巢之害”，即先用大劑石膏清胃腑之毒熱，涼血滋陰，胃熱以降，十二經之熱隨即而消，正所謂“非石膏不足以取效”。方中佐以黃連、犀角、黃芩泄上焦心肺之火；丹皮、梔子、赤芍泄肝經之火；連翹、玄參以解體內浮游之火；生地、知母泄體內亢盛之火，以抑陽扶陰而救體內欲竭之水；方中桔梗、竹葉載諸藥上行，使方中諸藥浮載，藥效施于無形之中，隨高下而退胸膈及十二經之熱，使藥甘草和胃氣。

余霖在精研《黃帝內經》、仲景之學的基礎上，清楚地認識到“疫與傷寒似同而異”，從疫疹的病因入手，結合疫疹之形、色、脈，尤其就臨床與傷寒的誤診發微闡明要義。在疫病的診斷方面示人以規矩，使醫者在疫疹的診斷學上有法可執，不致誤診而誤人性命[2]。其在疫病診斷學方面的突出貢獻，為防治近年來流行的埃博拉出血熱、登革熱、寨卡病毒病以及各類突發性傳染性疾病有極寶貴的借鑒指導作用[3]，值得深入研究和繼承。