慢性血栓栓塞性肺動脈高壓手術適應證選擇及手術預后進展

劉展，劉曉鵬，林凡，鄭夏，孫光，甄雅南，劉鵬

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）被歸為第四大類肺動脈高壓［1-2］，是由肺動脈血栓纖維化轉化引起的一種肺動脈高壓，可導致肺動脈慢性阻塞并伴有微血管重構［3-5］，進一步引起肺血管系統的壓力和血管阻力增加，最終導致右心衰竭和過早死亡［6］，預后較差。有研究表明，平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP） ＞ 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CTEPH患者，若不經過治療，僅有10%的患者能夠存活3年以上［7］。據報道，在一般人群中，CTEPH的發病率約為每百萬人3.2～50人［8］。診斷CTEPH需要同時具備以下3個條件：（1）≥3個月的充分抗凝治療；（2）右心導管檢查，mPAP＞25 mm Hg，肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≤ 15 mm Hg；（3）至少 1個節段肺組織存在灌注缺陷［3，5］。

肺動脈內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA）為CTEPH患者提供了改善癥狀和預后的機會，在有經驗的中心，PEA的遠期效果非常好［9-10］。歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）指南推薦將PEA作為CTEPH患者的首選治療方案［3］。既往指南對PEA適應證的篩選過于嚴格，高齡、合并癥、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）與血栓負荷的不匹配以及一般情況較差等均是PEA的禁忌證［3］。診斷意識不到位、轉診觀念較差、缺乏規范的肺動脈高壓診治中心等導致許多患者喪失了手術機會，這也是患者不能接受手術、預后較差的原因。2015年ESC/ERS指南充分認識到了這一問題，并指出PEA的可行性是由眾多因素共同決定的，這些因素不可能輕易標準化，所有確診的CTEPH患者應接受手術可行性評估［3］。《中國肺動脈高壓診斷和治療指南（2021版）》［11］也推薦對CTEPH患者進行手術評估，如能手術，首選PEA。因此本文就CTEPH患者手術適應證選擇及手術的近、遠期預后進行綜述，以期為CTEPH患者手術選擇提供參考依據。……