鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練治療腦卒中后偏癱的臨床療效及其對患者下肢功能、日常生活活動能力的影響研究

段云欣，楊傲然，王寒明，王叢笑，郄淑燕

偏癱是腦卒中較常見的后遺癥之一。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中后偏癱的發(fā)病率高達30%～50%，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［1］。腦卒中后偏癱是由于患者發(fā)病后神經(jīng)功能損傷導致肢體平衡協(xié)調(diào)能力及軀干控制能力下降而引發(fā)的一種步行障礙［2］。患者對重新獲得步行能力、回歸家庭的期望較為急切，因此平衡能力、軀干控制能力的改善對促進腦卒中后偏癱患者下肢功能康復并提高其日常生活活動能力和生存質(zhì)量有重要作用。四肢聯(lián)動訓練是一種訓練軀干協(xié)調(diào)性的有效手段之一，已被較多地用于腦卒中后偏癱患者術后康復治療中［3］。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，初期主要用于緩解截肢后患肢疼痛，近年逐漸開始用于腦卒中后偏癱患者下肢功能的康復治療中［4］。然而，無論是四肢聯(lián)動訓練還是鏡像療法用于腦卒中后偏癱患者的康復治療中，其效果均有限。為此，本研究旨在分析鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練治療腦卒中后偏癱的臨床療效及其對患者下肢功能、日常生活活動能力的影響，以期為臨床探索更為有效的治療手段提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至2020年10月首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱患者100例作為研究對象。納入標準：（1）符合《中國腦血管病防治指南》［5］中腦卒中的診斷標準，且經(jīng)顱腦CT及MRI檢查證實；（2）單側(cè)偏癱；（3）年齡50～80歲且病程不超過3個月；（4）無嚴重認知障礙及語言障礙，可遵循簡單指令；（5）偏癱側(cè)肢體分期為Brunntrom Ⅱ期或以上，且患側(cè)上肢無肩關節(jié)半脫位；（6）坐位平衡能力＞1級。排除標準：（1）非腦卒中引起的下肢功能障礙者；（2）伴有嚴重心、肺臟疾病者；（3）伴有精神障礙者；（4）有顱腦創(chuàng)傷、腦炎等疾病史者；（5）合并嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性高血壓、惡性腫瘤者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男28例，女22例；年齡51～79歲，平均（64.9±5.8）歲；病程21～69 d，平均（39.7±12.4）d；吸煙（一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上定義為吸煙）32例；飲酒（每日酒精攝入量＞40 g/d，持續(xù)時間＞5年定義為飲酒）29例；體質(zhì)指數(shù)（24.8±1.5）kg/m2；左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱20例；合并癥：高血壓40例，糖尿病15例，冠心病16例，高脂血癥12例；收縮壓（134±23）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（80±10）mm Hg。對照組中男25例，女25例；年齡53～77歲，平均（65.2±6.0）歲；病程20～77 d，平均（39.5±12.5）d；吸煙28例；飲酒30例；體質(zhì)指數(shù)（24.6±1.5）kg/m2；左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱23例；合并癥：高血壓43例，糖尿病17例，冠心病13例，高脂血癥10例；收縮壓（134±21）mm Hg，舒張壓（83±11）mm Hg。兩組患者性別（χ2=0.361，P=0.548）、年齡（t=0.254，P=0.800）、病程（t=0.080，P=0.936）、吸煙率（χ2=0.667，P=0.414）、飲酒率（χ2=0.041，P=0.839）、體質(zhì)指數(shù)（t=0.667，P=0.507）、偏癱側(cè)別（χ2=0.367，P=0.545）、高血壓發(fā)生率（χ2=0.638，P=0.424）、糖尿病發(fā)生率（χ2=0.184，P=0.668）、冠心病發(fā)生率（χ2=0.437，P=0.509）、高脂血癥發(fā)生率（χ2=0.233，P=0.629）、收縮壓（t=0.131，P=0.896）、舒張壓（t=1.086，P=0.280）比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究患者均簽訂知情同意書，且本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2021bkkyLW002）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組采用四肢聯(lián)動訓練治療，訓練儀器為Nust-T5XR四肢聯(lián)動康復訓練器（美國Nustep公司生產(chǎn)）。具體方法如下：（1）患者坐于Nust-T5XR四肢聯(lián)動康復訓練器上，調(diào)節(jié)好座椅靠背角度、前后距離以及把手位置后，在康復治療師的指導下開始訓練。（2）早期訓練中，患者可通過健側(cè)上肢、下肢來帶動患側(cè)上肢、下肢進行伸展和屈曲訓練。指導患者在保持軀干平衡的基礎上，由下肢進行類似騎車的腳踏動作。訓練期間需盡可能保持軀干直立，腰背遠離靠背。（3）當患者的患側(cè)肌力恢復至3級后，即可進行由患側(cè)帶動健側(cè)的屈膝屈髖訓練。患側(cè)腿屈膝時盡量配合踝背屈以避免足下垂的情況出現(xiàn)，維持髖關節(jié)、膝關節(jié)以及踝關節(jié)的活動度，促進下肢肌力恢復。（4）患者在康復治療師指導下進行軀干左右搖擺、旋轉(zhuǎn)訓練，通過調(diào)整設備手柄的長短來逐漸增加患者軀干旋轉(zhuǎn)的幅度，強化患者前庭對感官的刺激，進而增強患者核心力量以及軀干的控制能力。（5）隨著患者肌力和體能的恢復，可逐步增大四肢聯(lián)動的負荷，開始由患側(cè)下肢主動進行屈伸訓練及軀干旋轉(zhuǎn)訓練，強化患側(cè)下肢及腰背部的肌群肌力。（6）上述訓練過程包括了熱身、鍛煉及恢復3個階段，2次/d，30 min/次，5次/周，共治療8周。

1.2.2 觀察組 觀察組采用鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練治療，具體方法如下：（1）鏡像療法：①治療前告知患者鏡像療法的操作方法、治療目的及注意事項。②治療時，患者端坐，在患者雙側(cè)下肢中間放一面100 cm×200 cm的鏡子，鏡子的鏡面朝向健側(cè)，觀察鏡中影像。③依次進行健側(cè)肩關節(jié)、肘關節(jié)、前臂、腕關節(jié)、手的運動訓練，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等。④依次進行健側(cè)髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的運動訓練，包括前屈、后伸、跖屈、外展、內(nèi)收、內(nèi)翻、外翻等。⑤上述訓練1次/d，每個動作10次，30 min/次，5次/周，共治療8周。（2）四肢聯(lián)動訓練：方法同對照組。所有患者在治療期間有較高的依從性，無脫落、剔除患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，即下肢功能康復效果，根據(jù)Fugl-Meyer運動功能評定（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）量表評分判定臨床療效：（1）顯效：與治療前比較，患者治療后FMA量表評分增加＞70%；（2）有效：與治療前比較，患者治療后FMA量表評分增加50%～70%；（3）無效：與治療前比較，患者治療后FMA量表評分增加＜50%［6］。

1.3.2 Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評分、軀干控制測試（trunk control test，TCT）量表評分 比較兩組患者治療前后BBS評分、TCT量表評分。其中BBS評分滿分56分，分值越高表示患者平衡能力越好［7］。TCT評分滿分100分，得分越高表示患者軀干控制能力越好［8］。

1.3.3 功能性步行量表（Functional Ambulation Category Scale，F(xiàn)AC）評分 比較兩組患者治療前后FAC評分。FAC評分滿分5分，得分越高表示患者步行功能越好［9］。

1.3.4 Barthel指數(shù)分級 比較兩組患者治療前后Barthel指數(shù)分級。Barthel指數(shù)評分滿分100分，得分70～100分為無需依賴，為0級；60～69分為輕度依賴，為Ⅰ級；41～59分為中度依賴，為Ⅱ級；≤40分為重度依賴，為Ⅲ級［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=2.241，P=0.025），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組患者治療前后BBS評分、TCT量表評分比較 兩組患者治療前BBS評分、TCT量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后BBS評分、TCT量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者治療后BBS評分、TCT量表評分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后BBS評分、TCT量表評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BBS score and TCT scale score between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后BBS評分、TCT量表評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BBS score and TCT scale score between the two groups before and after treatment

注：BBS=Berg平衡量表，TCT=軀干控制測試

images/BZ_98_1274_2647_2279_2768.png對照組 50 21.8±4.6 28.7±5.3 6.912 ＜0.001 23.8±6.2 60.6±8.4 24.968 ＜0.001觀察組 50 20.2±4.8 37.2±6.5 14.733 ＜0.001 24.6±6.2 72.4±9.1 30.551 ＜0.001 t值 1.719 7.059 0.627 6.736 P值 0.091 ＜0.001 0.533 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后FAC評分比較 兩組患者治療前FAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后FAC評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者治療后FAC評分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后FAC評分比較（±s）Table 3 Comparison of FAC score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后FAC評分比較（±s）Table 3 Comparison of FAC score between the two groups before and after treatment

images/BZ_99_189_761_1192_820.png對照組 50 1.35±0.27 2.47±0.54 13.117 ＜0.001觀察組 50 1.38±0.28 3.39±0.67 19.572 ＜0.001 t值 0.545 7.559 P值 0.588 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)分級比較 兩組患者治療前Barthel指數(shù)分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后Barthel指數(shù)分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者治療后Barthel指數(shù)分級分別優(yōu)于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)分級比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of Barthel index grading between the two groups before and after treatment

3 討論

腦卒中是由腦血管栓塞或破裂出血導致的一種腦神經(jīng)損傷，發(fā)病后高級中樞失去對低級中樞的控制能力，進而引發(fā)感覺、運動、語言、吞咽、認知等功能障礙［11-12］。雖然近年來我國腦卒中致死率有所下降，但大部分患者仍會遺留偏癱、失語、步行能力下降等后遺癥。偏癱的發(fā)生是由于腦卒中后各個肌群之間的協(xié)調(diào)能力喪失或下降，進而引發(fā)動、靜態(tài)平衡功能障礙及軀干控制功能障礙［13］。因此，改善患者的平衡能力和軀干控制能力對腦卒中后偏癱患者肢體功能恢復尤為重要。

MARTíNEZ-PIZARRO［14］、李巖等［15］研究表明，四肢聯(lián)動訓練比常規(guī)康復訓練有優(yōu)勢，其可通過改善腦卒中后偏癱患者的平衡能力及運動功能來促進其盡快康復。四肢聯(lián)動訓練是指通過訓練器模擬步行狀態(tài)，將四肢、軀干、骨盆作為一個整體，通過健側(cè)上下肢帶動患側(cè)上下肢運動，患側(cè)上下肢被動配合健側(cè)上下肢運動，強化四肢、腰腹部各個肌群的肌力，減輕肌張力，提高關節(jié)活動度，最終可以達到改善運動功能、提高平衡能力及軀干控制能力的目的。而且，在四肢聯(lián)動訓練時，通過增加對患者前庭器官的刺激可進一步影響軀干的協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性，進而增強平衡能力，改善步行障礙。鏡像療法屬于一種認知療法，以鏡像神經(jīng)元的特征為基礎。鏡像神經(jīng)元與視覺處理的感覺神經(jīng)元及動作信號傳遞的運動神經(jīng)元相連接，因此可在觀察視覺信息和執(zhí)行運動時同時被激活［16-18］。鏡像療法充分利用了鏡像神經(jīng)元的特征，通過平面鏡成像反饋健側(cè)肢體運動，誘發(fā)患側(cè)肢體運動視覺錯覺，進而激活對應腦部運動神經(jīng)，促進下肢運動功能康復。已有研究提示，鏡像療法可明顯增強患者視覺、軀體感覺皮質(zhì)、運動皮質(zhì)的興奮性，降低皮質(zhì)間的抑制作用，從而促進神經(jīng)可塑性及功能重組，有助于患側(cè)肢體運動功能的恢復和日常生活活動能力的提高［19］。本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，提示鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練可提高腦卒中后偏癱患者的臨床療效。觀察組患者治療后BBS評分、TCT量表評分高于對照組，對照組、觀察組患者治療后BBS評分、TCT量表評分分別高于本組治療前；觀察組患者治療后FAC評分高于對照組，對照組、觀察組患者治療后FAC評分分別高于本組治療前；提示鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練能夠更好地改善腦卒中后偏癱患者的平衡能力和軀干控制能力，促進步行能力的恢復。觀察組患者治療后Barthel指數(shù)分級優(yōu)于對照組，對照組、觀察組患者治療后Barthel指數(shù)分級分別優(yōu)于本組治療前，表明鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練能夠更好地促進腦卒中后偏癱患者日常生活活動能力的恢復。分析認為，腦卒中后偏癱患者由于腦部感覺、運動等神經(jīng)功能損傷以及腰腹部、下肢肌肉力量不足，導致軀干控制能力、平衡能力下降。四肢聯(lián)動訓練重在增強各個肌群肌力，增加腰腹部、下肢肌肉力量，防止肌肉萎縮。雖然單純的四肢聯(lián)動訓練及機體的自我恢復能夠改善腦卒中后偏癱患者的運動功能，但仍有部分患者的平衡能力及軀干控制能力不能得到有效提升，下肢功能恢復效果不理想。鏡像療法則重在激活受損的腦部感覺、運動神經(jīng)，促進其重組、再生，為下肢平衡能力、軀干控制能力的提升奠定基礎。因此，二者聯(lián)合用于腦卒中后偏癱的康復治療時可發(fā)揮協(xié)同作用，相輔相成，從而將康復效果最大化。

綜上所述，鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動訓練能有效促進腦卒中后偏癱患者下肢功能的康復，提高患者平衡能力、軀干控制能力、步行能力及日常生活活動能力，具有較好的推廣應用價值。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，同時缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)及遠期效果指標，后期需要進行更大樣本量的長期隨訪研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：段云欣、楊傲然、王寒明、王叢笑進行研究的實施，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結果分析與解釋；段云欣撰寫論文；郄淑燕進行研究設計與可行性分析、論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。