de Winter心電圖與左主干病變心電圖特點報道并文獻復習

戴允浪，周靖

冠狀動脈急性閉塞一般會導致體表心電圖ST段抬高樣改變，表現為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），急診血運重建是這類患者最重要的治療措施。然而，部分冠狀動脈急性閉塞患者并非表現為STEMI，而表現為非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。Meta分析顯示，34%的NSTEMI患者存在閉塞病變的血管，而其1年內死亡率（OR=1.72）、再發(fā)心肌梗死（OR=1.70）的比例遠高于不存在閉塞病變血管的患者［1］。因此，早期識別高危NSTEMI心電圖，尤其是提示冠狀動脈急性閉塞的心電圖尤為重要。

左前降支（left anterior descending artery，LAD）近端急性閉塞的de Winter心電圖在2008年被DE WINTER等［2］首次系統(tǒng)報道。此心電圖具體表現為胸前導聯廣泛ST段上斜型壓低伴T波對稱性高聳，大多數患者可出現aVR導聯的ST段抬高，部分患者出現胸前導聯的R波遞增不良［2］。除了LAD近端閉塞外，de Winter心電圖也可見于右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）、LAD中段或第一對角支閉塞及LAD非閉塞病變等臨床情形［3-6］。左主干（left main coronary artery，LM）病變心電圖，尤其是非閉塞病變心電圖也表現為多導聯ST段壓低及aVR導聯ST段抬高［7］，與de Winter心電圖表現有較多相似之處，鑒別兩者在臨床上有一定價值。此病例系列報道通過描述本中心的5例de Winter心電圖特點及與LM病變心電圖的比較，以期對臨床工作提供參考。

1 臨床資料

搜集2018年9月至2019年12月“蘇大附一院胸痛中心微信群”中急性心肌梗死患者的心電圖并逐一評估，篩選出符合de Winter心電圖或LM病變心電圖特點且由冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）證實的患者，篩選流程見圖1。7例符合de Winter心電圖特點的患者中，排除未接受CAG檢查（1例）及CAG證實為左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）病變（1例）者，剩余5例納入分析。符合LM病變心電圖特點的12例患者中，排除未接受CAG檢查（2例）、合并束支傳導阻滯而影響心電圖判讀（2例）及CAG證實為非LM或急危LM病變（3例）者，剩余5例納入分析。

圖1 通過“蘇大附一院胸痛中心微信群”篩選符合de Winter心電圖及左主干病變心電圖特點的患者的流程圖Figure 1 Flowchart of the screening process for patients with ECG patterns indicating the de Winter and LM obstruction in the "Wechat Group for the management of patients displaying chest pain admitted to the First Affiliated Hospital of Soochow University"

2 結果

5例符合de Winter心電圖特點的患者中，3例患者表現為持續(xù)性胸痛而急診CAG證實為LAD閉塞，另外2例（例4和例5）患者為反復胸痛發(fā)作，發(fā)作時心電圖符合de Winter心電圖特點，而CAG證實為LAD嚴重狹窄或痙攣病變，見表1。5例符合de Winter心電圖特點的患者的體表12導聯心電圖如圖2所示，所有患者的胸前導聯的V2～6導聯明顯壓低，壓低形式以上斜型〔13/23（5例患者胸前導聯共涉及30個ST段計數，其中7個ST段無壓低，23個ST段有壓低，以壓低的ST段計數為分母），56.5%〕或者下斜型（9/23，39.1%）為主，肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯中大部分亦有ST段明顯壓低，所有患者aVR導聯的ST段呈現了1.0～2.0 mm的抬高，見圖3A。T波改變方面，5例de Winer心電圖在胸前多導聯呈現對稱高聳改變（平均振幅為6.08 mm），尤其是V2～4導聯達到了5.0 mm以上的振幅，見圖3B。兩例患者（例3和例4）病變部位為LAD中段而非近端。3例CAG證實為LAD閉塞病變的患者的心電圖出現了STEMI樣演變（如圖4A所示例3的心電圖演變），此3例患者的血運重建時間離發(fā)病時間分別為4.0 h、5.0 h及3.5 h；而2例CAG證實為非LAD閉塞病變的患者未出現STEMI樣演變。例5患者在院期間經積極抗栓治療后胸痛仍反復發(fā)作，加用鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）類藥物及硝酸酯類藥物后未再發(fā)胸痛，證實痙攣機制參與了此患者的發(fā)病。圖4B顯示了例5患者住院期間心電圖及隨訪期間的心電圖演變，住院期間胸痛緩解后出現了Wellens心電圖樣改變。

圖2 5例符合de Winter心電圖特點的患者的心電圖表現Figure 2 ECG manifestations of five cases presenting with the de Winter ECG characteritics

表1 5例符合de Winter心電圖特點的患者的臨床資料Table 1 Clinical profiles of five cases presenting with the de Winter ECG characteritics

5例符合LM病變心電圖的患者的體表12導聯心電圖如圖5所示，所有心電圖符合“8+2”標準［7］。所有患者胸前導聯呈現廣泛ST段壓低，但是壓低形式以下斜型為主〔16/25（5例患者胸前導聯共涉及30個ST段計數，其中5個ST段無壓低，25個ST段有壓低，以壓低的ST段計數為分母），64.0%〕，其次是水平型（9/25，36.0%）。此外，所有患者aVR導聯表現出1.0～3.0 mm的抬高，見圖3C。T波改變方面，LM病變心電圖的胸前導聯T波直立，振幅普遍較小（平均振幅為1.73 mm），且不同于de Winter心電圖，LM病變心電圖的V2-4導聯無T波振幅≥5.0 mm，見圖3D。

圖3 符合de Winter心電圖和左主干病變心電圖特點的患者的體表12導聯ST段及T波改變Figure 3 ST-segment and T-wave morphology of the patients presenting with the de Winter and LM obstruction ECG characteritics

圖4 符合de Winter心電圖特點的患者（例3和例5）心電圖改變Figure 4 ECG changes of patients ( patient 3 and patient 5 ) presenting with de Winter ECG characteritics

圖5 5例符合左主干病變心電圖特點的患者的心電圖表現Figure 5 ECG manifestations of five cases presenting with LM obstruction ECG characteritics

3 討論

本病例系列報道中5例de Winter心電圖相應的病變部位為LAD近端或中段，而病變除閉塞外，亦有嚴重狹窄甚至痙攣。本文符合de Winter心電圖特點的例5患者的診治經過表明痙攣機制參與了de Winter心電圖的形成，這在既往文獻中未見報道；此外，該病例在無癥狀時出現了Wellens心電圖樣改變，痙攣可引起Wellens心電圖樣改變已有數例報道［8-9］，且已有個案報道證實了在LAD嚴重狹窄的患者中de Winter心電圖可進展至Wellens心電圖［10］。本報道中，de Winter心電圖是否出現STEMI演變似乎取決于血管病變是否為閉塞，且XU等［11］報道顯示，大多數de Winter心電圖會演變?yōu)镾TEMI（13/15），兩項報道均支持部分de Winter心電圖可能僅是STEMI的早期表現形式，而不支持de Winter心電圖可能是因為動物研究表明的三磷酸腺苷敏感鉀離子通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）的缺失或者功能缺失［12］。本報道顯示，非LAD閉塞病變甚至痙攣也可導致de Winter心電圖，表明de Winter心電圖可能是心肌在發(fā)生不可逆梗死前出現的心電圖形式。DE WINTER等［2］報道中，患者心電圖未出現STEMI演變，可能與及時進行血運重建有關（DE WINTER等報道中，患者接受急診介入治療的時間為獲得心電圖后30～50 min），而本研究和XU等［11］報道中，患者接受急診介入治療的時間為獲得心電圖后150 min和182 min。

本研究納入的5例符合de Winter心電圖特點患者中例2和例3患者的ST段壓低形式并不符合經典de Winter心電圖表現，但是CAG證實為LAD近中段閉塞，這可能與心電圖采集時間有關，連續(xù)心電圖采集有可能捕捉到典型的de Winter心電圖的ST段改變［10］。T波對稱高聳被認為是急性血管閉塞后的超急性期改變，本文病例顯示，de Winter心電圖表現出明顯的胸前導聯T波高聳，且V2～4導聯的T波振幅均＞5.0 mm。

本研究納入的LM或急危LM病變（LAD、LCX近端同時嚴重狹窄或閉塞）患者的心電圖均符合“8+2”標準［7］。LM病變心電圖和de Winter心電圖在ST段及T波改變上的異同點：（1）LM病變心電圖的胸前導聯不會出現上斜型壓低（0%比56.5%）；（2）LM病變心電圖的T波平均振幅遠低于de Winter心電圖（1.73 mm比6.08 mm），且V2～4導聯無T波振幅≥5.0 mm（0比100%）。以上兩點較好地區(qū)分了兩種不同病變部位的心電圖，但是由于病例數的限制，難以做統(tǒng)計學上敏感性和特異性的分析。

綜上所述，de Winter心電圖的病變部位可為LAD近端或中段，血管病變特點可為閉塞、嚴重狹窄甚至痙攣。de Winter心電圖可進展至STEMI，且可能與血管是否閉塞有關。對比LM病變和de Winter心電圖，是否有胸前導聯ST段上斜型壓低及V2～4導聯T波振幅是否≥5.0 mm可能是鑒別兩者的重要依據。本研究總結了本中心5例de Winter心電圖的特點，并與LM病變心電圖進行了比較，可為臨床工作提供參考。

作者貢獻：周靖進行文章的構思與設計，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；戴允浪進行研究的實施與可行性分析，資料收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。