某定點收治醫院開展新冠肺炎疫情防控層級管理的實踐＊

岳 瑋，倉寶成，張 燕，陳 晗，范 寅，謝 峻

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情暴發以來，筆者醫院堅決貫徹落實軍隊地方醫療機構疾控部門的指示，緊密結合醫院擔負的任務使命，醫院快速反應、周密部署、緊密協作、全院總動員，采用層級管理的辦法，積極做好新冠肺炎的防控和救治工作［1，2］，截至目前，做到了“早發現、早報告、早隔離、早治療”。 現將層級管理的做法總結如下。

1 層級管理的內容

1.1 第一層級是疫情防控領導組院長任疫情防控第一負責人， 醫院迅速建立疫情防控領導小組，負責全院疫情防控、診療和管理工作的部署，同時對全院的疫情工作進行檢查督導落實情況，是疫情的總指揮和舵手。

1.2 第二層級是疫情防控協調組由醫院科教、感控、護理部、保障處、采購辦、綜合計劃辦等職能部門組成，主要職責是：（1）認真貫徹落實醫院新冠疫情領導小組的各項決議和指示；（2） 感控科參與擬訂疫情相關規章制度和規范流程，對全院工作人員個人防護規范進行指導和監督；（3） 負責每日組織召開新冠肺炎疫情交班例會，討論新冠疫情感控管理遇到的問題，并積極協調解決；（4）后勤等職能部門負責防護物品采購、餐飲、消毒供應、保潔、病區（房）改造、醫療廢物及污水處理；（5）科教辦協同護理部、感控科負責新冠疫情感控管理知識及技能培訓與考核；（6） 醫療辦負責協調重點科室和一線人員配置；（7） 財務科負責新冠疫情期間一線人員和疫情管控人員的工資補助；（8）疫情防控協調組還負責組織專家對新冠肺炎確診或疑似患者病歷會診和診治，確保患者的治療準確及時。 確保醫院的各項疫情管控措施落實到位。

1.3 第三層級是疫情防控專家組以感染科、呼吸科、ICU、醫學影像科、醫學檢驗科等科室帶頭人成立的新冠肺炎疫情專家組， 對臨床各科室人員配置、門診患者甄別、住院患者治療、危重患者搶救、以及患者解除隔離的時機給予專業指導，隨時組織會診、討論，在緊急疫情下，以確保不錯收、不錯放、不漏診、不誤診，針對不同患者，給予積極有效的救治。 同時，專家組對國家軍隊下達的疫情通知政策等文件精神要積極落實［3］，對醫院的宏觀調控、總體部署和醫院各項防控措施的制定統籌安排要積極配合。

1.4 第四層級是疫情防控救治組由預檢分診、發熱門診、留觀病房、隔離病房、隔離ICU 病房、呼吸病房、醫學檢驗科、醫學影像科、輸血科后勤保障部門（餐廳、保潔、醫療廢物和污水處理）等高風險科室的醫務人員、工作人員作為一線感控單元，具體負責新冠疫情相關發熱患者的分診、治療、醫學留觀和后勤保障等工作，對疑似或確診患者收入隔離病區（房），危重患者收入隔離重癥ICU 病房，對有疫區接觸史癥狀輕微的患者收入留觀病房，對無疫區接觸史但有呼吸道癥狀的患者收入普通呼吸內科病區，為防止疫情期間其他傳染病如水痘、結核、細菌性痢疾、病毒性肝炎等造成播散，專門成立此類患者收治病房。 建立多專業、多部門協作機制，以確保各項流程暢通進行，開通新冠肺炎診療綠色通道，加快新組建科室人員之間相互融合，進入高效的工作狀態［4，5］。

2 工作流程與方法

2020-01-20—2020-04-10 筆者醫院經發熱門診收治到新冠肺炎隔離病房但最終排除的病例200例、確診病例3 例，共計203 例。 對所有接診疑似患者根據 《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》診斷標準逐一排除：（1）有發熱（T＞37.3 ℃）和（或）呼吸道癥狀；（2）有流行病學史；（3）白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少；（4）肺部CT 有影像學表現。 通過對病歷資料的整理，回顧性分析每名患者的診斷過程，并與《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》 中的診斷標準進行對比。

3 效果與體會

筆者醫院將感染科病房設置為收治疑似或確診新冠肺炎患者的病區，經發熱門診收治到隔離病區的200 名患者最終排除該診斷。 根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中疑似病例診斷標準：符合流行病學史中的1 條且符合臨床表現中的2 條，或者是符合臨床表現中的3 條。 通過病歷資料分析， 其中病例資料滿足 （1）+（3）+（4）、（1）+（2）+（4）和（1）+（2）+（3）+（4）的8 例符合此診斷標準。 但在實際臨床中，經醫院疫情防控專家組會診和兩次新型冠狀病毒核酸檢測（采樣時間間隔24 h以上）其中5 例均排除診斷，另3 例滿足診斷標準中（1）+（2）+（3）+（4），最終明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。 醫院自收治第1 例患者以來，嚴格按照由第一層級的疫情防控領導組到第四層級的疫情防控救治組的層級管理順序，有序展開，分工明確，提高了效率。 根據診斷標準逐一排除200 例疑似病例并確診3 例病例， 目前3 例確診病例均已康復出院。

3.1 層級管理確保了就醫流程暢通方便不同患者的救治疫情暴發初期， 由于對疾病的認知尚淺，人們大多處于恐慌狀態， 發熱門診就診患者陡增，在有限時間內， 發熱門診要完善流行病學資料采集、檢驗、影像學檢查、病情初判，獨立完成存在極大的困難。 通過層級管理方式，院領導開放醫療方艙，調配各輔助科室在發熱門診最近范圍，檢查安排一人一導醫陪檢，資料匯總后，疑難病例發送至新冠肺炎微信群， 院領導及專家立即組織會診，及時給予處理意見，防止門診患者滯留現象發生。 感染病房收治的疑似患者， 排除新冠肺炎診斷后，轉留觀病房繼續醫學隔離；患者病情如有加重，立即轉ICU 病房加強救治［6］。 各層級、各科室緊密配合，各流程暢通無阻，各病區患者分布相對均衡、合理，使輕、重、傳染、非傳染患者均得到有效的救治。

3.2 層級管理降低了院內交叉感染和職業暴露的風險疾病預防控制科根據新組建科室職責不同，給予配套設施完善、制度健全、工作流程順暢，統籌安排，加強所有工作人員防護意識，對醫務人員規范操作、隔離病房消毒、污物處理、保潔用具的分類等都給予詳盡規定，重視個人防護，既是保護防護個人，也是保護患者，重要性不言而喻，對醫師、護士、保障人員進行了全覆蓋培訓及考核，并給予時時監管，及時有效地避免院內交叉感染和工作人員職業暴露風險［7，8］。

3.3 層級管理提高了患者服務滿意度降低不良事件發生率新冠肺炎疫情發生后，醫院陸續接診發熱、 咳嗽、 肺部陰影和有疫區接觸史的患者共計4200 例，多數存在不同程度失眠、焦慮、恐懼心理，尤其病情較重、精神壓力較大的患者，院領導、科室主任和主管醫師通過病房查房、電話、微信等方式給予鼓勵、安慰，并積極組織院內外專家會診，調整治療方案的同時，解除患者的思想包袱，使患者以積極的心態配合治療，促進病情恢復［9，10］。 還有一些患者雖病情較輕，但需接受醫學留觀，住院期間有諸多不便，醫院安排餐飲之外，及時了解患者需求，為患者準備一些生活用品、書籍等，增加患者的歸屬感，以利于心情愉悅地配合隔離觀察，收到滿意效果，接診患者投訴案例和不良事件發生率為零。

3.4 層級管理增強了對突發公共衛生時事件應對能力SARS、甲型流感、新冠肺炎等重大突發公共衛生事件的發生，對醫院的管理、救治等應對能力提出極大挑戰，醫院必須立即啟動響應機制，防范疫情擴散，同時要合理編組、多種力量參與，順暢、高效、持續展開醫療救援［11，12］，醫院采取層級管理，各科室既各司其職、各盡其責，又相互溝通、緊密協作，極大地增強了對突發公共衛生時事件應對能力。

醫院層級管理是一項精準施策、 分級管控、優化流程的系統工程。 首先，根據國家下達的疫情防控措施， 該院加強了對疫情防控管理的嚴防死守，通過層級管理使疫情防控更加規范嚴密； 第二，制定層級管理制度，指導全院臨床各科室明確疫情防控職責，嚴格執行層級管理流程，忙而不亂，接診有序［13］；第三，明確新冠肺炎診斷標準，為一線醫務工作人員診斷新冠肺炎提供診斷依據；第四，對臨床一線醫務人員采取心理疏導措施，做到了防控有保障、家庭有關懷；第五，通過醫院嚴密的疫情防控層級管理制度，醫院實現了接診有序、診斷明確，醫務人員零感染的目標。