加速康復(fù)外科護(hù)理在椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用研究

王馮奇 李艷娜 張 玲

(天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，天津 300211)

腰椎間盤突出癥是腰椎最常見的病理改變之一[1]。手術(shù)椎間盤切除術(shù)適用于保守治療無(wú)效或有進(jìn)行性神經(jīng)損傷的患者[2]。手術(shù)方法包括開放性椎間盤切除術(shù)、顯微椎間盤切除術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)[3]。許多研究表明，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)在保證治療效果的同時(shí)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間[4-6]。因此，椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)已廣泛的用于治療腰椎間盤突出癥。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念是丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年首次提出[7]。這一概念是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)[8]。ERAS的基本原理是調(diào)節(jié)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，并實(shí)現(xiàn)患者更快的恢復(fù)[9-10]。近年來(lái)，ERAS的概念已在外科領(lǐng)域達(dá)成共識(shí)，并已廣泛的應(yīng)用于骨科、胃腸外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)領(lǐng)域。但是，目前關(guān)于ERAS用于椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的報(bào)道較少。因此，本研究旨在觀察ERAS理念對(duì)椎間盤鏡髓核摘除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年6月-2018年8月天津醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科收治的接受椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組中男39例，女11例;平均年齡(51.20±4.52)歲；平均病程(8.51±2.14)年;病變部位:腰3/4 7例，腰4/5 26例，腰5/骶1 17例。觀察組中男37例，女13例；平均年齡(49.12±4.61)歲；平均病程(8.23±1.95)年；病變部位：腰3/4 6例，腰4/5 25例，腰5/骶1 19例。2組患者性別、年齡、病程、病變部位等方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并有明顯的手術(shù)指征；接受經(jīng)皮內(nèi)鏡椎盤鏡髓核摘除術(shù)；可以正常進(jìn)行交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腎功能不全及凝血功能障礙的患者；交流溝通障礙的患者；合并惡性腫瘤等嚴(yán)重影響結(jié)果評(píng)估疾病的患者。

2 方法:對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備、健康宣教、心理護(hù)理、飲食管理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等俯臥位體位訓(xùn)練。術(shù)前6小時(shí)禁食、術(shù)前2小時(shí)禁飲，預(yù)防術(shù)中改變麻醉及手術(shù)方式。如無(wú)不適，術(shù)后4小時(shí)可開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后24小時(shí)后可佩戴腰圍短時(shí)間下床活動(dòng)。術(shù)后第2天可開始床上直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后第4天開始腰背肌功能鍛煉。觀察組給予快速康復(fù)外科護(hù)理：(1)術(shù)前護(hù)理。①術(shù)前宣教：入院后向患者介紹麻醉、手術(shù)及圍術(shù)期的診療過程，講解快速康復(fù)外科護(hù)理理念的意義，鼓勵(lì)患者積極予以配合。②個(gè)體化鎮(zhèn)痛：采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale，VAS)在不同時(shí)段動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。③飲食管理：術(shù)前不需要禁飲食，術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)食碳水化合物，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。(2)術(shù)后護(hù)理。①體位護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)臥床休息為主(前6小時(shí)平臥休息以壓迫止血)，每2小時(shí)翻身1次，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力等情況；3天內(nèi)以臥床休息為主；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)給藥止痛。②飲食管理：術(shù)后如無(wú)特殊不適即可飲溫開水，進(jìn)食溫?zé)崾澄铮恍g(shù)后囑患者使用易消化富含纖維素飲食，禁食豆類、甜食等食物，以促進(jìn)排便，防止便秘；術(shù)后2- 3天減少或停止靜脈輸液。③康復(fù)鍛煉：術(shù)后3小時(shí)后可指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后6小時(shí)即可佩戴腰圍短時(shí)間離床活動(dòng)；術(shù)后2天進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，活動(dòng)量逐步增加。④并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后1天拔除導(dǎo)尿管預(yù)防泌尿系感染；術(shù)后1天行下肢氣壓治療，每天2次，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)術(shù)后疼痛評(píng)分。分別于入院時(shí)，術(shù)后1-5天對(duì)2組患者進(jìn)行VAS評(píng)分，比較2組患者疼痛改善情況。(2)并發(fā)癥。比較2組患者圍術(shù)期尿路感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓、便秘、尿潴留的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)患者舒適度。①住院時(shí)間；②睡眠質(zhì)量：出院前請(qǐng)患者填寫住院期間睡眠滿意度調(diào)查表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為1-5分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠滿意程度越高；③護(hù)理滿意度：出院前請(qǐng)患者填寫本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量等3項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為1-5分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意程度越高。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛評(píng)分：觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)顯著差異。2組患者在術(shù)后VAS均顯著降低。觀察組在術(shù)后第1天VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(1.94±0.71 vs 2.26±0.80，P=0.038)。在術(shù)后2-5天，2組患者的VAS評(píng)分均逐步降低，并且2組患者間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表1。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：2組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為尿潴留及便秘。對(duì)照組中有6例出現(xiàn)尿潴留，2例出現(xiàn)便秘。而觀察組患者有2例發(fā)生尿潴留，發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P=0.046)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

5.3 2組患者舒適度對(duì)比：觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(5.94±1.19 vs 8.96±1.81，P<0.001)。觀察組患者住院期間睡眠質(zhì)量顯著高于對(duì)照組(4.28±0.81 vs 3.34±0.98，P<0.001)。同時(shí)，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度也顯著高于對(duì)照組(4.54±0.68 vs 4.16±0.79，P=0.011)。詳見表3。

表3 2組患者住院時(shí)間、睡眠質(zhì)量及護(hù)理滿意度比較

討 論

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出患者的治療。但是由于椎間盤鏡技術(shù)難度較大，有潛在增加患者及硬膜撕裂神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此，對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理也提出了更高的要求。

ERAS護(hù)理采用個(gè)性化的圍術(shù)期疼痛管理模式，在不同時(shí)段動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，因而對(duì)患者的疼痛的管理更為精細(xì)，疼痛控制效果更好。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后疼痛均顯著緩解，表明2組手術(shù)方式均可有效改善患者的癥狀。而在術(shù)后第1天，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明ERAS護(hù)理更有助于患者術(shù)后早期疼痛的恢復(fù)。本研究2組患者術(shù)后均未發(fā)生硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等較嚴(yán)重并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥為尿潴留和便秘。這可能是由于患者害怕疼痛或不適應(yīng)床上排便，有意識(shí)控制飲食造成的。ERAS護(hù)理組患者疼痛管理更為精細(xì)，早期即開始床上和下床活動(dòng)，因此并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。另外，觀察組患者住院期間的睡眠治療及對(duì)護(hù)理工作的滿意度也顯著高于對(duì)照組，其住院時(shí)間較對(duì)照組患者顯著縮短，表明ERAS護(hù)理可顯著提高椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者住院的舒適度。

綜上所述，ERAS護(hù)理理念有助于椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，并提高患者的舒適度及滿意度。但本研究仍有一些局限性。首先，ERAS護(hù)理理念在椎間盤鏡腰椎髓核摘除術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理流程仍有待規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。其次，本研究納入的樣本量較小，并且僅來(lái)自單一醫(yī)院，因此研究結(jié)論仍有待未來(lái)大樣本多中心研究的驗(yàn)證。