圍術期康復干預路徑在脛腓骨骨折術后康復的應用

尹 璇(通訊作者) 栗 剛 曾鳳君

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

作為支撐人體負重的主要骨骼之一，脛腓骨結構相對脆弱，在交通事故、墜落、扭傷等非自然傷害中，造成骨折相對較大；然而，當脛腓骨骨折發(fā)生時，毗鄰的踝關節(jié)與膝關節(jié)極易受到影響，若不能夠及時選用科學恰當的治療方法進行功能恢復，可能會對患者的肢體及關節(jié)功能造成影響，降低日后的生活質量[1]。在傳統(tǒng)的手術治療中，骨折術后痊愈的標準均是“傷口干潔，復查X線骨折愈合，內固定無殘留”等，對肢體功能康復重視程度相對較低，導致肢體功能恢復的效果大打折扣。對此，Kehlet等[2]提出了術后早期康復理論，擬通過一系列行之有效的康復治療手段對圍術期患者進行干預，以盡可能縮短恢復時間，減少創(chuàng)傷相關后遺癥的發(fā)生。本研究借助臨床路徑管理工具，有效的將骨科手術與術后早期康復治療進行銜接，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：采集某三級甲等綜合醫(yī)院2017年7月-2018年12月明確第一診斷為單純性脛腓骨骨折的出院患者63例作為研究對象，按患者是否同意進行術后康復治療分為手術-康復路徑組(觀察組)和對照組，其中觀察組30例，對照組33例。納入標準：(1)有摔傷、車禍等明確的外傷史；(2)體格檢查：患側肢體小腿前側腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒樱?3)輔助檢查：DR攝片見脛腓骨處發(fā)生骨折；(4)患者對于研究內容表示知情，并表示愿意配合干預方案。排除標準：(1)陳舊性(骨折時間>28天)或病理性骨折的患者；(2)合并其他部位的骨折和損傷的患者；(3)合并其他住院期間需特殊干預疾病者；(4)患者拒絕參與者。脫落標準：(1)受試者依從性差，未按既定方案進行干預者；(2)試驗中自行退出者；(3)不愿參與研究者。

2 方法：對照組采取腰硬聯合麻醉下的脛腓骨骨折切開復位內固定術治療，內固定材料均為鎖骨接骨板及螺釘，術后均采用常規(guī)術口換藥及對癥治療，若傷口愈合良好，則予以拆線，并辦理出院，并要求術后24周返院復診。觀察組在對照組的基礎上，加入術后康復干預的內容：(1)術后早期(術后滲血停止-術口拆線)。①患肢無痛性活動：囑患者進行輕微足趾活動、輕度足背伸、跖屈活動，股四頭肌靜力性收縮練習(每次收縮持續(xù)6秒左右、放松12秒，初始練習5次左右，隨著肢體康復程度次數遞增)；②被動性牽拉預防膝關節(jié)僵硬：使用被動活動裝置被動活動膝關節(jié)，根據患者的耐受程度，從0°-30°范圍開始遞增活動度；③腫脹部位的血運改善：采用適當劑量遠紅外線局部照射炎癥反應嚴重、軟組織腫脹明顯的部位，以促進患肢血運；④防止廢用性萎縮：臥床期間，注意加強全身支持療法和其他肢體的活動。(2)術后恢復期(拆線后的治療)。①患者肌肉與關節(jié)活動加強，盡可能加大足部背伸、跖屈活動范圍，股四頭肌靜力性收縮改為等長收縮練習，不斷調整髖關節(jié)位置，充分鍛煉股直肌。②若患者可活動，可以拄杖行走，但應注意保護骨折部位、緩慢適度進行，要活動以稍過痛點為度，耐受后可依次遞增，直至最后棄拐。③對鍛煉引起的下肢腫脹不適，可做向心性按摩。④防止廢用性萎縮：臥床期間，注意加強全身支持療法和其他肢體的活動。

3 觀察指標：(1)患肢疼痛情況的改善程度。采用視覺模擬評分法(VAS)對患肢術后當天、術后第14天的疼痛情況進行評估，比較2組患者患肢疼痛的改善程度。具體方法為：使用1條標有10個刻度的標尺，兩端分別標注“0”分端和“10”分端，讓患者從中挑選1個數字代表測試時患肢的疼痛程度，其中，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。(2)關節(jié)活動度恢復時間。統(tǒng)計患者術后骨折部位相鄰關節(jié)活動度恢復至正常范圍需要的時間，各關節(jié)正常活動度見圖1。(3)并發(fā)癥例數。統(tǒng)計2組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生例數。

圖1 下肢關節(jié)正?；顒佣?/p>

4 療效評定；患肢功能恢復程度評估：要求患者術后24周返院復診，并進行關節(jié)活動度評分(ROM，即關節(jié)活動時可達到的運最大弧度)，作為療效評定標準。優(yōu)：踝、膝關節(jié)活動范度在正常范圍，對日常生活未產生影響；良：踝、膝關節(jié)活動度在正常范圍的80%以上，對日常生活未產生過大影響；中：踝、膝關節(jié)活動度在正常范圍的60%以上，對日常生活有一定影響；差：踝、膝關節(jié)活動度明顯小于正常范圍，嚴重影響日常生活，且行走有劇烈疼痛感。優(yōu)良率=(評定為優(yōu)例數+評定為良例數)/組內總例數，并對2組患者的優(yōu)良率進行評價。

6 結果

6.1 2組一般情況對比：觀察組與對照組的患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

6.2 2組疼痛程度比較：觀察組患者與對照組患者術后當天疼痛程度無明顯差異(P>0.05)，術后第14天觀察組疼痛程度評分為(2.70±0.77)分，較對照組(3.37±1.27)天較低0.67分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

6.3 2組關節(jié)活動度恢復時間比較：觀察組患者術后各關節(jié)活動度恢復至正常范圍的時間為(93.74±6.96)天，較對照組(116.40±5.80)天降低22.66天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組疼痛程度與關節(jié)活動度恢復時間比較

6.4 2組關節(jié)功能恢復程度比較：觀察組患者術后患肢功能恢復的優(yōu)良率為83.33%，較對照組60.61%升高22.72%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組關節(jié)功能恢復程度比較(n，%)

6.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：2組患者均未見傷口愈合延遲、肺部感染、深靜脈血栓等術后并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

脛骨、腓骨是人體的主要負重關節(jié)，骨折的發(fā)生在臨床上較為常見，患者常常需要在骨折期間臥床休養(yǎng)[4-6]，而臥床休養(yǎng)的過程中，由于肢體及其臨近關節(jié)處于靜止狀態(tài)，容易產生肢體功能的廢用性萎縮，如不及時干預，會對患者后續(xù)肢體的運動功能及生活質量造成影響。

相關研究認為[7-10]，在骨折術后早期適度肌肉牽拉及負重、可耐受的關節(jié)活動，對增加骨折斷端的應力刺激、促進骨痂形成與鈣化起到一定的幫助，可以加快骨折愈合愈合速度；同時，術后早期有效的康復訓練，可以促進創(chuàng)口局部的微循環(huán)代謝，使得骨折組織修復能力得到提高；此外，有效的動靜結合鍛煉，還可以促使關節(jié)內滑液及患肢靜脈血回流，有效避免了長期臥床導致的關節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓的形成。

然而，我國骨科手術及配套的康復鍛煉存在發(fā)展不平衡的情況，針對骨科手術的治療，指南的治愈標準多為“傷口干潔，復查X線骨折愈合，內固定無殘留”，對于功能恢復情況的關注度相對不足[11]；此外，骨科治療和康復鍛煉棣屬于不同的學科范疇，容易造成骨科手術與后續(xù)康復治療的嚴重脫節(jié)，故通常真正實施有效的康復干預時間往往較晚，且效果不甚明顯[12-13]，多數康復患者在發(fā)現肢體功能受到影響時方考慮進行康復訓練，但由于長時間的臥床、肢體處于廢用狀態(tài)，已經在一定程度上造成了關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，再次扭轉難度較大。因此，需要一種有效的手段，將康復訓練盡可能早的融入肢體骨折的診療中，以達到康復效果的最大化。臨床路徑是由醫(yī)務人員根據某一病種的指南、診療、護理、康復等相關醫(yī)囑，所制定的一套有時間順序性、標準化的診療計劃。有效的臨床路徑管理，可以達到診療的同質化，從而起到提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療資源浪費的目的。本研究借助臨床路徑管理工具對骨科手術與康復治療進行流程銜接，將康復理念融入骨科術后患者的早期治療中，使得患者在術后盡快、盡早開展康復干預，一方面，通過局部刺激腫脹部位，改善血運，加快了創(chuàng)口的恢復程度，減輕創(chuàng)口疼痛，明顯降低了術后恢復時間；另一方面，通過術后早期適度的肌肉牽拉、關節(jié)活動，促進骨組織修復能力，促使關節(jié)內滑液及患肢靜脈血回流，防止關節(jié)廢用性粘連及下肢深靜脈血栓的發(fā)生。研究結果表明，觀察組術后14天VAS評分(2.70±0.77)分，明顯低于對照組(P<0.05)；且術后關節(jié)功能恢復時間為(93.74±6.96)天，關節(jié)功能恢復的優(yōu)良率為83.33%，功能恢復時間及恢復效果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；同時，在術后24周進行的療效評定中，觀察組總體優(yōu)良率為83.33%，而對照組60.61%，觀察組踝、膝關節(jié)功能的恢復程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，證明踝、膝關節(jié)均在有效的時間窗內得到了盡可能大的康復，與凌磊[14-15]等研究結果一致。然而，由于某院脛腓骨骨折病例相對較少，樣本量有限，研究結果存在一定的局限性，在未來的工作中，觀察組將繼續(xù)收集樣本量，進一步觀察手術-康復一體化路徑在脛腓骨骨折術后患者的臨床療效。

綜上所述，手術-康復一體化路徑可以有效的將手術治療與康復理念進行銜接，有效的縮短了脛腓骨骨折患者術后的恢復時間，提高了恢復的效果，值得推廣應用。