導(dǎo)管破膜并精確注射中西藥治療腰椎間盤突出癥臨床研究

張?jiān)谇?通訊作者) 陳 波 萬法青 武 霞 王榮葉 黃壽國

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

骶管注射治療腰椎間盤突出癥已證實(shí)，但是骶管注射只能將相關(guān)藥物注射到骶管內(nèi)，腰椎間孔內(nèi)存在的纖維膜可阻止椎管內(nèi)炎癥物質(zhì)和藥物流到椎管外[1]，該纖維膜是硬膜囊與椎體之間的膜，并隨著神經(jīng)根從神經(jīng)根管出椎間孔，如圖3，稱為硬膜外膜，為封閉的纖維膜[8]。Racz 和 Holubec 1989年首次使用硬膜外導(dǎo)管將藥物輸送到病變靶點(diǎn)進(jìn)行治療腰椎疾病，效果滿意[2]，我們使用特質(zhì)導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)骶管入路到達(dá)椎間孔位置，將病變椎間孔的硬膜外膜刺破，然后注射大劑量中西藥物，將炎癥物質(zhì)稀釋并將炎癥物質(zhì)沖到椎間孔外，達(dá)到治療目的。本研究提出以造影劑順暢流出椎間孔為導(dǎo)管破膜成功的主要標(biāo)志，并進(jìn)行分析。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇 2017 年 4 月 -2019年 2月在本院就診治療的腰椎間盤突出癥68 例 進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰腿痛，查體直腿抬高試驗(yàn)陽性，有或無感覺、反射異常等神經(jīng)定位體征；經(jīng)臥床、藥物、牽引等非手術(shù)治療12周效果不佳或癥狀反復(fù)發(fā)作；經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥，癥狀及體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致。橫斷面CT測量椎間盤突出最大徑(突出椎間盤頂點(diǎn)至椎體后緣)和椎管最大徑(椎體后緣至棘突前緣)，其中二者比值<50%者。年齡29-59歲；視覺模擬評分法(VAS)評分7-10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的中央型腰椎管狹窄，退行性腰椎側(cè)凸狹窄，背部手術(shù)史，或有心理障礙等。所有患者一般狀況良好，均無其他嚴(yán)重臟器疾病和手術(shù)禁忌。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組 34 例。所有患者和家屬均同意并簽署知情同意書，本次研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 治療方法：(1)觀察組。取俯臥位，確認(rèn)骶管裂孔位置，局部麻醉；建立特質(zhì)導(dǎo)管通道，切約3mm長皮膚切口，達(dá)深筋膜。采用帶聚已烯外套管穿刺針(首爾韓國，型號：BSEC-521424)，與水平呈約30°-45°并向頭側(cè)進(jìn)針，同時作阻力試驗(yàn)，感覺到落空感即代表刺人骶管，C型臂透視確認(rèn)位置、方向正確后，繼續(xù)進(jìn)入1-2 cm約到S3水平。在C型臂透視下經(jīng)套管緩慢推進(jìn)含金屬導(dǎo)絲導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管尖端達(dá)病變節(jié)段椎間盤水平時，拔除其內(nèi)的金屬導(dǎo)絲。導(dǎo)管尾端接注射器，回抽無血無液，推碘佛醇造影劑1-2.5ml，確認(rèn)導(dǎo)管尖端仍在硬膜外腔，移開注射器，重新插入金屬導(dǎo)絲。將導(dǎo)管推向椎間盤突出壓迫神經(jīng)部位(側(cè)隱窩)及椎間孔處，推注碘佛醇造影劑3-5ml，顯示病變椎間孔不通(圖1)，然后用導(dǎo)管對椎間孔纖維膜進(jìn)行刺破，刺破后推注碘佛醇造影劑2-4ml，顯示病變椎間孔通暢(圖2)，證實(shí)導(dǎo)管尖端仍然在硬膜外腔。依次緩慢注入丹參注射液10ml和0.9%氯化鈉注射液10 ml，甲潑尼松龍琥珀酸鈉注射液80 mg、0.25%布比卡因5ml(37.5mg)和0.9%氯化鈉注射液20 ml。(2)對照組。以骶骨角為標(biāo)志，垂直于局部皮膚，自骶管裂孔進(jìn)針，有突破感是進(jìn)入骶管，緩慢注射丹參注射液10ml和0.9%氯化鈉注射液10 ml，甲潑尼松龍琥珀酸鈉注射液80 mg、0.25%布比卡因5ml(37.5mg)和0.9%氯化鈉注射液20 ml。

圖1 L5S1左側(cè)椎間孔造影劑缺損

圖2 造影劑沿L5S1左側(cè)椎間孔即L5神經(jīng)根顯影

圖3 硬膜外膜解剖[8]：白色細(xì)箭頭為硬膜外膜；白色粗箭頭為神經(jīng)根；黑色粗箭頭為硬脊膜

3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)：療效評定于術(shù)前，術(shù)后 1 周、1個月、3 個月、6 個月時應(yīng)用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度。根據(jù)改良 MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀消失，運(yùn)動功能無受限，恢復(fù)生活及工作；良：輕微癥狀，直腿抬高試驗(yàn)>70°，疼痛明顯改善，活動輕微受限，工作生活無影響；可：為癥狀緩解，直腿抬高試驗(yàn)增高<70°，運(yùn)動受限或疼痛，影響正常工作及生活；差：治療前后癥狀體征無明顯改善，術(shù)后6個月采用改良 MacNab療效評定評估療效。總有效=優(yōu)+良。

5 結(jié)果：手術(shù)均順利，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個月，無失訪病例。2組術(shù)前VAS評分無顯著差異，術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月隨訪時的VAS評分均較術(shù)前顯著降低，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2組間比較，觀察組術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月隨訪時的VAS評分(2.2±1.0)分、(2.2±1.2)分、(2.5.±1.3)分、(2.6±1.3)分，相對于對照組(3.9±1.1)分、(3.8±1.4)分、(4.0±1.6)分、(3.9±1.3)分均有顯著差異(P<0.05)。術(shù)后6個月觀察組總有效率為91.18%(31/34),與對照組的52.94%(18/34)相比顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)前和術(shù)后隨訪VAS評分比較

表2 術(shù)后6個月時2組療效比較(n，%)

討 論

腰椎間盤突出癥常常引起腰腿痛，慢性腰腿痛病因很多，其中硬膜外腔軟組織纖維化和炎癥粘連，牽拉刺激其周圍神經(jīng)引起腰腿痛癥狀較常見原因[3-5]。硬膜及神經(jīng)根粘連，患者活動時被粘連組織包繞神經(jīng)根受到異常拉伸及壓迫，神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸和靜脈回流、動脈血供受影響。炎癥介質(zhì)大量蓄積，引起神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生痛覺超敏，引起腰腿痛癥狀[3,7]。雖然炎癥粘連可以通過微創(chuàng)開放手術(shù)或內(nèi)鏡得以松解，但少數(shù)患者術(shù)后粘連會再次出現(xiàn)，由此疼痛癥狀較術(shù)前緩解不理想，甚至?xí)又亍Ｒ虼宋?chuàng)開放手術(shù)及內(nèi)鏡并不是解決硬膜外腔內(nèi)病變神經(jīng)根周圍炎癥粘連首選辦法。導(dǎo)管破膜術(shù)并精確注射中西藥物不干擾椎間盤，僅使用導(dǎo)管對椎間孔纖維膜進(jìn)行刺破，對責(zé)任椎間盤附近神經(jīng)進(jìn)行粘連松解并精確注射大量消除炎癥活血化瘀藥物，從而達(dá)到治療腰腿痛目的。

導(dǎo)管破膜術(shù)并精確注射中西藥物不干擾椎間盤，僅通過使用特質(zhì)導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)骶管入路到達(dá)椎間孔位置，將病變椎間孔的硬膜外膜刺破，對責(zé)任椎間盤附近神經(jīng)進(jìn)行粘連松解并注射大劑量藥物，將炎癥物質(zhì)稀釋并將其沖洗到椎間孔外，達(dá)到治療炎癥目的。在這個過程中，約30-60ml由對比劑，中藥丹參注射制劑，局部麻醉劑和甲潑尼龍琥珀酸鈉組成的液體被注入硬膜外腔。這種通過強(qiáng)力推注注射的液體量可以對周圍結(jié)構(gòu)如突出的椎間盤和硬膜外纖維化產(chǎn)生壓力效應(yīng)，此粘連松解可為硬膜囊和神經(jīng)根部打開腰椎管空間，達(dá)到神經(jīng)減壓成形的目的。粘連松解后靶向注射大劑量藥物，使藥物直達(dá)病變神經(jīng)根炎癥區(qū)，沖洗神經(jīng)根周圍的炎性物，局部血液循環(huán)及神經(jīng)根缺血缺氧狀態(tài)得到改善，神經(jīng)無菌性炎性水腫減輕，炎性介質(zhì)刺激作用被阻斷，緩解腰腿痛癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組較術(shù)前癥狀都有所改善，但觀察組在術(shù)后各個觀察點(diǎn)及術(shù)后6個月的總有效率都較對照組高，改善明顯，分析原因?yàn)槭趋竟茏⑸渌幬镏荒軐⑾嚓P(guān)藥物注射到骶管內(nèi)，椎管內(nèi)的纖維組織可阻止藥物到達(dá)病變椎間盤部位，腰椎間孔內(nèi)存在的硬膜外膜可阻止椎管內(nèi)炎癥物質(zhì)和藥物流到椎管外，而導(dǎo)管破膜精確注射中西藥物可使用特制導(dǎo)管將中西藥物送達(dá)病變椎間盤位置，達(dá)到精確治療，把西藥和中藥丹參消炎、活血化瘀的功能發(fā)揮到極致，腰腿痛得以緩解。

Taheri等[6]研究經(jīng)皮硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛效果可，可作為開放手術(shù)前治療辦法。choi等[7]也認(rèn)為經(jīng)皮導(dǎo)管硬膜外腔粘連松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果滿意。上述2項(xiàng)臨床研究結(jié)果與本研究類似，但未提出以造影劑順暢流出椎間孔為導(dǎo)管破膜成功的主要標(biāo)志。本組患者無與該手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如硬膜破裂并腦脊液漏、椎管內(nèi)血腫、神經(jīng)根或血管損傷、椎管內(nèi)感染和全脊髓麻醉等，因此，我們認(rèn)為導(dǎo)管破膜并精確注射中西藥物治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛安全有效。因此，在進(jìn)行處理椎間盤手術(shù)之前，它可被視為治療的一種選擇。