快速康復外科理念結合“三孔”腹腔鏡直腸癌根治術的臨床效果觀察

蘭海生，李明尚，岑小寧，黃海舸，黃許森，周蒞，陸佳明

(1. 右江民族醫學院附屬醫院胃腸外科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫學院，廣西 百色 533000 )

直腸癌是我國常見的消化道性腫瘤之一。目前直腸癌治療主要有手術治療、放射治療、化學治療、基因治療等。手術治療仍是主要治療方法。隨著微創外科不斷發展，近年來治療直腸癌術式不斷的改進，使減孔、單孔等微創術式應運而生。目前研究表明，減孔腹腔鏡直腸癌根治術具有降低術后應激反應、加快術后康復等臨床效果[1]。但對于以快速康復外科理念指導下的減孔手術，是否還突顯以上所述效果仍值得探討，為此，本研究針對行腹腔鏡直腸癌根治術的患者，以快速康復外科理念指導下，探討三孔腹腔鏡直腸癌根治術與五孔腔鏡直腸癌根治術的臨床療效差異，旨在提高對減孔腹腔鏡直腸癌根治術的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月—2018年4月右江民族醫學院附屬醫院胃腸外科收治并行手術治療的直腸癌患者45例，其中“三孔法”腹腔鏡直腸癌根治術20例(三孔組)，行常規五孔腹腔鏡直腸癌根治術25例(五孔組)。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標準 術前兩組患者均行肛門指診、CT、MRI，所有患者均經腸鏡病理活檢確診為直腸癌。

1.3 排除標準 ①超低位直腸癌患者；②既往有腹部手術史；③術前行放療、化療者，術前發現遠處轉移或合并其他部位腫瘤；④因腫瘤浸潤引起穿孔等因素而行急診手術；⑤既往有腹部手術或外傷史；⑥伴有全身性感染、嚴重代謝障礙及內分泌或免疫系統疾病。

1.4 方法

1.4.1 ①圍術期準備：術前宣教，緩解患者焦慮。②術前12 h口服復方聚乙二醇電解質，術前2 h口服10%葡萄糖400 ml。③保溫措施：保溫床墊、加熱腹腔沖洗液、加熱補液液體。④液體控制：術中液體輸入量控制在1500 ml，必要時適當給予升壓藥。⑤麻醉方案和鎮痛方案遵循《嶺南結直腸外科手術麻醉的加速康復外科臨床操作規范專家共識》[2]。⑥術后1 d進行流質飲食并嚼口香糖，同時拔出尿管及下床活動。

1.4.2 手術方法 三孔法：臍上1 cm作觀察孔；于腹直肌外側緣與右髂前上棘水平交點稍下方作主操作孔；取臍水平腹直肌外緣1 cm作副操作孔，余過程與“五孔”組共同遵循《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南( 2008 版)》[3]。兩組均采用高位結扎腸系膜下動脈。遵循直腸全系膜切除和保留盆腔自主神經的手術原則。

1.5 觀察指標 觀察術中出血量、淋巴結清掃數目、手術時間、手術耗材費用、術后首次排氣時間、術后并發癥(吻合口瘺、切口感染、尿潴留、出血、腸梗阻等)，觀察指標兩組術前1 d及術后第1 d、第3 d、第5 d的白細胞(WBC)、白介素6(IL-6)和血清C 反應蛋白(CRP)。分別于術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h對兩組患者采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VSA)進行術后疼痛評分。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0進行統計分析，符合正態分布的兩組均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行數據分析；不符合正態分布，采用Mann-WhitneyU檢驗比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標比較 本研究中，兩組患者均能順利完成腹腔鏡直腸癌根治術，無中轉開腹，術后病理回報均為直腸癌。在手術時間上，三孔組手術時間較五孔組短(P<0.05)，在手術耗材費用方面，三孔直腸組低于五孔組(P<0.05)，術中清掃淋巴結數及輔助切口長度兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后相關指標的比較

2.2 兩組患者手術前后血清學檢測指標比較 兩組患者手術前后的WBC、CRP、IL-6指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥比較 三孔組發生術后并發癥5例，其中尿潴留4例，吻合口漏1例。五孔組發生術后并發癥12例，其中切口感染和脂肪液化各1例，吻合口漏1例，尿潴留8例，腸梗阻1例。兩組病人術后并發癥發生情況差異無統計學意義(P>0.05)，所有病人術后并發癥經保守治療均順利痊愈。見表4。

2.4 兩組術后疼痛評分 兩組術后各時間點疼痛評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者手術前后血清學檢測指標的變化

表4 兩組患者術后并發癥的比較

表5 兩組術后疼痛評分的比較

3 討論

近年來，隨著微創外科迅猛發展，治療直腸癌術式已進入新時代，器械不斷的改良，傳統的“五孔”腹腔鏡直腸癌根治術似乎難以滿足患者對微創的要求，因此，“單孔腹腔鏡直腸癌根治術”逐漸成為臨床熱點[4-5]。但“單孔”往往需要特殊器械和較長學習曲線，且單孔設備器械往往是平行入腹，易形成“筷子效應”，難以構成三角關系，從而難以維持良好的外科平面，因此造成單孔腹腔鏡難以在臨床大面推廣[6-7]。而三孔腹腔鏡通過減孔，在一定程度上減少手術操作通道及器械，同時三孔腹腔鏡與傳統五孔法手術方式基本相似，似乎能夠成為過度五孔和三孔腹腔鏡之間的橋梁。研究表明，三孔法較傳統五孔法在腹腔鏡結直腸癌手術術中主要優點在于減少術后應激反應，加快術后胃腸道功能恢復[1]。隨著快速康復外科具有降低患者的應激反應，加快術后康復，降低手術費用及住院時間等優點[8]。在此背景下，筆者探討三孔法在腹腔鏡直腸癌根治術的臨床意義。

“三孔”法的手術團隊主要由1名主刀，1名扶鏡手組成，但仍需預備1名助手，因為在進行擴肛和吻合時，仍需助手持管型吻合器與主刀配合進行吻合，故在人員配置上，“三孔”法較“五孔”法未見明顯優勢。在手術耗材上，因五孔組多出兩個操作孔，需要更多穿刺器及操作器械，故其手術耗材高于三孔組。 在手術團隊配合及人才梯隊培養中，“三孔”腹腔鏡手術，因只有主刀操作孔，使年輕醫生不能與主刀同臺進行訓練，不利于年輕醫生掌握術中基本操作和熟悉手術流程。術野的暴露和張力的維持在腹腔鏡直腸癌根治術要求較高，扶鏡手和助手在培養團隊工作意識的同時，還要熟悉手術流程和基本操作，培養預判性夾取等手術意識，才能與術者進行默契配合，保證手術的成功，并在此過程中深入理解腹腔直腸癌根治術的特點、重點和難點，學習反向操作、無視野操作等高難度技術細節，積累處理突發情況的經驗，為自己將來主刀該術式打好堅實基礎。外科醫生尤其年輕外科醫生在行腹腔鏡手術過程中成長周期較長，因此，在實踐的每個階段，應注重手術團隊的培養。

在術后應激指標中，兩組均呈現先升高后降低趨勢，其趨勢變化考慮與手術應激相關，但兩組在術后首次排氣時間、術后疼痛評分和術后應激指標中，兩組差異無統計學意義，該研究與王文浩等[9]研究結果不同，筆者認為，造成該結果不同，可能與王文浩等[9]不應用快速康復外科理念進行圍手術期準備有關。本研究在快速康復外科理念指導下進行圍手術期準備，術前未進行機械腸道準備，避免腸壁水腫和損傷，術中良好麻醉管理、術后的假飼等，能夠有效縮短腸麻痹時間，加快胃腸道功能的恢復，術前2 h服用10%葡萄糖，能有效地減少胰島素抵抗和應激激素分泌，術后良好鎮痛管理，減輕患者疼痛，促進患者康復，故在手術步驟和方法相同下，單純的減少操作孔，對胃腸道功能、術后應激和術后疼痛影響不夠顯著，因此，兩組在術后首次排氣時間、術后疼痛評分和術后應激指標中，兩組差異無統計學意義。

在兩組術后并發癥對比中，兩組差異無統計學意義，說明三孔組是安全可行的，快速康復外科理念要求術后應盡早拔除尿管，能顯著降低尿路感染等并發癥，本研究在術后1 d拔出尿管，部分患者出現尿潴留，但經保守治療均緩解，結合術中主刀遵循保護盆腔自主神經原則，筆者考慮尿潴留的出現與過早拔除尿管有關，故在《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[10-11](2018版)建議胃腸道手術術后1～2 d拔除尿管。腸系膜下動脈的結扎部位一直是臨床醫生爭議的話題，有學者認為，低位結扎腸系膜下動脈具有降低吻合口壓力，保證左半結腸血供，降低吻合口瘺，促進胃腸道功能恢復等特點[12-14]。因腸系膜下動脈及其分支存不同的變異情況，在本研究中高位結扎腸系膜下動脈，主要考慮到在缺乏助手有效的暴露，游離腸系膜下動脈及其分支后再進行低位的結扎，有可能增加手術時間和術中出血量等風險[13]。此外，本研究采取高位結扎腸系膜下動脈，但其吻合口瘺發生率并不明顯升高，其發生率與國內侯佳寧等同類研究結果相似[13，15]。

體重指數是影響操作空間和操作平面的主要因素之一，其主要原因在于，肥胖患者腸系膜脂肪含量較高，且腸管粗大，難以暴露[7]。在本研究中的納入病例中，五孔組的體重指數稍高，但其差異與三孔組相比無統計學意義，在三孔組手術過程中，缺少助手的有效暴露，手術團隊通過調整手術體位，能獲得較好的手術視野及操作空間，但對于肥胖患者，尤其是腫瘤直徑較大，且位于腹膜反折處，操作仍顯困難。手術輔助切口大小主要與腫瘤直徑、腸管大小、腔鏡游離程度有關，兩組在輔助切口長度對比上差異無統計學意義，結合其一般臨床資料的對比，可說明三孔組也能完成滿意的腔鏡下游離，不需額外延長切口。兩組在手術時間對比上，三孔組短于五孔組，筆者認為，在行三孔腹腔鏡前，主刀已經有近400例消化道腫瘤腹腔鏡手術經歷，因其較好掌握解剖平面和手術入路，結合其相對豐富手術經驗，術中能夠有效暴露及良好預判性夾取從而獲得更好的張力，縮短手術時間。三孔組手術時間略短于五孔組，除與主刀經驗及納入中高位腫瘤病例有關，還可能與助手經驗及腔鏡操作熟練程度有關，不恰當的牽拉和夾取，易導致出血增多，延長手術時間。此外，術中高位結扎腸系膜下動脈，避免過度的分離和裸化，這也可能是導致本研究三孔組不額外增加出血量及手術時間的原因之一。在本研究中，三孔組出血量略少，差異無統計學意義；手術時間略短，差異有統計學意義，從臨床意義上可能考慮為：對于條件較好醫院，有相對先進設備及成熟的手術團隊，其結果可能存在不同。三孔組不額外增加出血量及手術時間，同時也保證了腫瘤的根治性，在一定程度上佐證該術式的安全性及可行性。

腫瘤根治手術主要目標是保證手術根治性，三孔組在淋巴結清掃數目上較五孔組差異無統計學意義，術中無中轉開腹或增加操作孔，且在術后并發癥較五孔組差異無統計學意義，說明三孔組在腹腔鏡直腸癌根治術中是安全可行的，此結論與侯佳寧、Kim HG等研究一致[1，15-17]。當然本研究仍有一定的局限性，主要在有如下幾點：①本研究未能對該術式學習曲線進行進一步研究，本研究主刀有較豐富的腹腔鏡胃腸道腫瘤手術經驗，但對于初學者，需要多久學習過程，仍值得進一步探討，有研究認為，三孔法的學習曲線為51～57例[18]。②本研究未納入既往有腹部外傷及手術史。③缺乏長期隨訪，如兩組生存率，以及操作孔是否存在腫瘤種植或切口疝等現象。

綜上，在腹腔鏡直腸癌根治術中，三孔法具有一定的可行性，并不因為減少操作孔而增加手術相關并發癥。在快速康復外科理念指導下，兩組在術后并發癥、術后應激反應、術后疼痛、術后胃腸功能恢復上沒有差異，三孔腹腔鏡在降低手術耗材費用上有一定的優勢，但對于肥胖、血管變異、超低位腫瘤、既往有腹部手術史、腫瘤侵犯周圍組織的患者，三孔法因為缺少助手的有效暴露，在操作上可能存在一定局限性，故臨床醫生應當個性化制定手術方案，不應盲目的追求減孔手術，而對于兩種術式在腫瘤的遠期獲益率上，仍需要設計良好的隨機對照研究來進一步證實。