經顱多普勒超聲血流動力學參數對于重癥顱腦損傷繼發急性腦梗死的診斷價值

溫亞東，楊雪妹，翁海蓉，呂小紅，唐寧

(皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241001)

創傷后急性腦梗死是顱腦損傷最常見的嚴重并發癥之一，其發生主要病理基礎是急性損傷后，腦內血管發生嚴重的反應性痙攣，甚至閉塞，從而導致組織缺血缺氧而發生梗死[1]。有研究發現[2]，顱腦損傷繼發急性腦梗死的發生率約為10.4%，但死亡率可高達45%，嚴重影響顱腦損傷患者的預后。因此，對重型顱腦損傷患者繼發急性腦梗死的風險因素進行早期診斷和篩查，而采取針對性的干預治療方案和護理措施，對于降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善預后具有重要的臨床意義。近年來，經顱多普勒超聲作為一項新型的超聲診斷技術，由于具有不受藥物干擾、無創及床旁可行的優點，逐漸在腦梗死等腦血管疾病的診斷中得到廣泛運用，亦越來越受到臨床的重視[3-4]。本研究將我院于2018年1月—2019年12月收治的 341例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用Logistic回歸和ROC曲線綜合評價經顱多普勒超聲血流動力學參數對重癥顱腦損傷繼發急性腦梗死的診斷價值，以期為臨床選擇合理的治療手段提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院于2018年1月—2019年12月收治的341例診斷為重型顱腦損傷的患者作為研究對象，根據患者住院期間是否發生急性腦梗死分為腦梗死組和非腦梗死組。納入標準：①患者有明確的顱腦外傷病史和臨床表現，重型顱腦損傷應符合相關診斷標準[5]；②患者入院時間為受傷24 h以內，且首次CT檢查無腦梗死；③患者年齡≥18周歲，男女不限，入院后經顱多普勒超聲檢查結果及相關臨床資料完整，可供分析。排除標準：①患者為開放性顱腦損傷；②患者入院后已經存在腦梗死等腦血管疾病；③患者合并有嚴重的肝、腎或心臟等基礎疾病；④患者合并有精神性疾病病史或與醫護交流障礙。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。所有患者簽訂知情同意書。

1.2 經顱多普勒超聲檢查方法和觀察指標 采用由南京科進實業有限公司生產的KJ-2V7M型經顱多普勒超聲診斷系統對患者大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)的頻譜形態變化進行動態檢測。將患者顳窗作為檢測位置，顳窗閉合者則選擇眼窗。超聲探頭頻率設定為2 MHz，深度60～65 mm。觀察指標為MCA的收縮期血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)及搏動指數(PI)。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共計納入2018年1月—2019年12月收治的符合納入和排除標準重型顱腦損傷患者341例。其中男性196例(57.48%)，女性145例(42.52%)，年齡范圍18～68歲，平均年齡(37.12±12.47)歲。在致傷原因中，以交通車禍傷為主，共計166例(48.68%)，其次為高處墜落傷、重物撞擊傷和斗毆傷，分別為72例(21.11%)、58例(17.01%)和45例(13.20%)。顱腦損傷類型以彌漫性軸索損傷最多，共計94例(27.57%)，其次為腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦挫裂傷合并顱內出血、硬膜外血腫及廣泛挫累傷伴彌漫性腦腫脹各77例(22.58%)、60例(17.60%)、59例(17.30%)和51例(14.96%)。其中在住院期間發生腦梗死患者共計44例，腦梗死發生率為12.90%。將該44例患者作為腦梗死組，未發生腦梗死的297例患者作為非腦梗死組，兩組患者在性別、年齡、致傷原因及顱腦損傷類型上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 患者經顱多普勒超聲MCA超聲參數比較 對兩組患者MCA超聲參數比較分析發現，相較于非腦梗死組，合并有腦梗死患者MCA的Vs和Vd顯著降低，而PI顯著增高，差異具有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者超聲參數比較

2.3 二元Logistic回歸分析 進一步對兩組患者MCA的超聲參數Vs、Vd和PI進行二元Logistic回歸分析，結果發現，MCA的Vs(OR=1.115，95%CI：1.070～1.162)、Vd(OR=1.121，95%CI：1.078～1.166)和PI(OR=0.030，95%CI：0.002～0.497)與重型顱腦損傷后繼發腦梗死顯著相關，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析結果

2.4 經顱多普勒超聲MCA超聲參數預測重型顱腦損傷繼發腦梗死診斷價值分析 以MCA超聲參數Vs、Vd和PI作為檢驗變量，將腦梗死組和非腦梗死組作為參考標準，作ROC曲線分析。結果發現，MCA超聲參數Vs、Vd和PI的AUC分別為0.742、0.787和0.731，而兩者聯合預測概率AUC為0.907，相較于單個指標顯著提升，結果具有統計學意義(P<0.001)。見表4和圖1。

表4 MCA超聲參數Vs、Vd和PI的AUC

圖1 MCA超聲參數Vs、Vd和PI預測重型顱腦 損傷繼發腦梗死的ROC曲線下面積

3 討論

創傷后急性腦梗死是顱腦損傷后較為常見的嚴重并發癥，有研究報道[6-8]，重型顱腦損傷后發生腦動脈痙攣的比例可高達57%，其中約11%～30%患者可形成腦梗死，這與本研究的結果較為一致。已經證實[9-10]，重型顱腦損傷后患者發生急性腦梗死的主要原因與腦組織缺血缺氧有關。目前，臨床中對于重型顱腦損傷后急性腦梗死的診斷多以患者臨床表現及相關影像學檢查，如CT和MRI為主，當患者在顱腦損傷數小時或數日后，出現原發性損傷無法解釋的神經系統癥狀進行性加重時，即可高度懷疑腦梗死發生，此時，通過CT或MRI即可對患者進行確診，但此時影像學在診斷往往具有滯后性，不利于腦梗死早期治療和診斷[11]。國內學者研究提示[12]，采用CT或MRI等影像學檢查手段對急性創傷性腦梗死的診斷具有一定滯后性，可能會延誤病情從而錯過最佳治療時間。

由于顱腦損傷后繼發腦梗死的主要原因與腦組織供血有關，而外傷后腦血管的血流動力學改變是腦組織供血障礙的重要原因[13]。因此，盡早了解顱腦損傷后腦血管的血流速度及其血液灌注情況，采取動態監測，對于提前預判腦組織的缺氧性損害具有重要的臨床意義。經顱多普勒超聲是近幾年發展為成熟的一項超聲診斷技術，可有效監測腦血管的血流變化，并評估組織灌注壓情況，具有安全、經濟、患者依從性高的優點[14-15]。已有大量研究表明[16-17]，MCA的血流速度與腦組織的供血具有較高的相關性，因此，可通過了解MCA的相關血流動力學參數變化，對重型顱腦損傷繼發腦梗死風險進行預判。本研究發現，相較于非腦梗死組，合并有腦梗死患者MCA的Vs和Vd顯著降低，而PI顯著增高，而二元Logistic回歸分析進一步表明，上述超聲參數指標與重型顱腦損傷后繼發腦梗死密切相關，具有較高的預測價值。本研究結果說明，在重型顱腦損傷后，由于腦組織發生水腫，顱內壓增高，血管阻力增加，腦血管的血流速度顯著降低。因此認為，在經顱多普勒超聲檢查中，Vs和Vd增高是重型顱腦損傷后繼發腦梗死的保護性因素，而PI則是獨立危險因素。

綜上所述，通過經顱多普勒超聲檢查，獲得患者MCA的相關血流動力學數據Vs、Vd和PI可顯著提高對重型顱腦損傷后繼發腦梗死的預測價值，具有較高的臨床應用前景，值得進一步推廣使用。