中性粒細胞-淋巴細胞比與晚期胃癌預后的關系

盧文超，陳妍，劉茜茜，曲顏麗

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

胃癌為世界常見消化道惡性疾病之一，亞洲是胃癌患者高發地區，我國同樣具有較高的發病率[1]。2009年我國胃癌發病率為36.21/10萬[2-3]。現在關于消化道惡性腫瘤的治療技術、治療手段日新月異，但我國胃癌患者臨床預后仍然較差。由于中國沒有大規模開展早期胃癌的人群篩查，且早期胃癌缺乏較明顯的特異臨床癥狀，多數患者就診時已為進展期胃癌，失去了手術的機會。我國中晚期胃癌患者治療后的5年生存率在20%[4]左右。近年來，對于不能行根治性手術治療的晚期胃癌患者的綜合治療是一個熱點。如何精準地預測該類患者的預后，對其治療方案的選擇至關重要，選擇更精準的個體化治療，使此類患者從治療中更多的獲益。目前臨床上最常使用的分期方法為TNM分期，不可否認TNM分期也是非常可靠、便利的預后指標，但是即使同一分期的患者，其臨床特性、病情進程也不盡相同，因此我們需要尋找一些可靠、經濟、易檢測的其他預后指標。近些年，炎癥與腫瘤的關系成為熱點。炎癥細胞與惡性腫瘤持續相互作用，刺激并促進腫瘤組織內血管生成、細胞外基質重塑和腫瘤的轉移[5]。為了量化、標準化全身炎癥反應，出現了以全身炎癥為基礎的概念及指標，如外周血小板與淋巴細胞比值(patelet to lymphocyte ratio，PLR)、外周血中性粒細胞-淋巴細胞的比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)及格拉斯哥評分等[6-7]。NLR做為胃癌預后指標的研究多在治療前進行取值，本文收集420例失去根治手術治療機會的晚期胃癌患者資料并進行回顧性分析，探討化療前NLR及化療后NLR與晚期胃癌預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月—2017年12月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治已喪失根治手術機會的晚期胃癌患者420例。所有患者均經我院病理確診為胃腺癌，TNM分期至少有兩位主治以上醫師進行評定。一線治療方案是以氟尿嘧啶類藥物為基礎兩藥聯合或氟尿嘧啶單藥方案。 納入標準：①我院病理診斷為胃腺癌；②無其他惡性腫瘤；③無根治性手術指征；④本次疾病前未接受過放化療治療；⑤生存期≥3個月；⑥至少接受4周期化療治療；⑦KPS評分>80分。排除標準：①化療前有明確感染病史；②既往有其他腫瘤病史；③發生骨髓轉移；④有造血功能異常的血液疾病；⑤近期有輸注血制品。血液采集與分析：首次化療前1周內進行血常規檢查，記錄患者中性粒細胞計數、淋巴細胞計數。首次化療后(8±2)周內再次行血常規檢查并記錄中性粒細胞計數、淋巴細胞計數。根據記錄數據得出化療前NLR值、化療后NLR值。

1.2 信息采集 通過病歷系統獲得患者資料，包括性別、年齡、職業、手術史、確診時間、病理類型、分化程度、TNM分期、是否轉移、血常規結果等。患者每次化療前均進行血常規檢查。

1.3 隨訪方法 以初次治療做為觀察起始點，每3個月隨訪1次，隨訪方式主要為電話隨訪，隨訪截至日期為2019年7月。無進展生存時間(progression-free survival，PFS)定義為從患者第1次化療開始至病情進展或死亡。總生存時間(overall survival，OS)定義為從患者第1次化療開始至死亡。

1.4 統計學方法 數據使用軟件SPSS 23.0進行分析，化療前、后NLR與患者臨床病理特征(年齡、性別、分化程度、是否肝轉移、有無手術史、TNM分期、化療方案)的關系采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier乘積極限法估計繪制生存曲線并計算生存率，采用Log-rank檢驗比較生存時間差異，采用Cox比例風險回歸模型驗證各因素對PFS和OS的預測價值。定義P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 數據整理

2.1.1 晚期胃癌患者的臨床病理特征分析 隨訪448例病人，完成隨訪420例，隨訪率為93.75%。收集患者首次化療前的NLR值，以中位數2.43為截斷值，將患者分高NLR組(≥2.43，n=212)及低NLR組(<2.43，n=208)，首次化療后的(8±2)周以中位數2.00為截斷值，將患者分為高NLR組(≥2，n=210)及低NLR組(<2，n=210)。分別對化療前、后兩組患者的年齡、性別、體重減輕(體重減輕大于患者原體重的10%)、分化程度、TNM分期(Ⅲ期、Ⅳ期)、肝轉移、化療方案、既往有無手術史(既往行胃癌根治術治療及姑息手術)進行比較。結果顯示，化療前高、低兩組在TNM分期、手術史上的差異有統計學意義(P<0.05)，而化療后高、低兩組在年齡、性別、體重減輕、分化程度、TNM分期、肝轉移、化療方案、手術史進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 化療前后高NLR組、低NLR組臨床病理特征

2.1.2 化療前、后NLR與晚期胃癌患者生存狀況分析 對420例患者進行隨訪，隨訪在3.7～72.5個月之間，中位隨訪時間為13.9個月。420例患者最終死亡為397例，23例患者仍處于生存狀態。患者PFS時間在1～37.63個月，中位PFS為5.7個月。

2.2 晚期胃癌生存分析

2.2.1 晚期胃癌患者PFS單因素生存分析 對于患者PFS進行單因素分析，結果顯示，性別、年齡、體重減輕、手術史、TNM分期、肝轉移、化療方案不是影響晚期胃癌患者PFS的因素(P>0.05)，而患者化療前NLR、化療后NLR、分化程度是患者PFS影響因素(P<0.05)，見表2、圖1、圖2。

2.2.2 晚期胃癌患者OS單因素生存分析 單因素分析顯示，性別、年齡、體重減輕、手術史、肝轉移、化療方案不是影響患者OS的因素，差異無統計學意義(P>0.05)。影響患者OS且差異有統計學意義的因素為化療前NLR、化療后NLR、分化程度、TNM分期(P<0.05)，見表3。其中高NLR組(化療前)的6個月、12個月、18個月生存率為92.02%、43.43%、19.84%，而低NLR組(化療前)的6個月、12個月、18個月生存率為94.75%、74.08%、46.56%，見圖3。在化療后的NLR分組中，兩組的生存也得到了類似的結果，高NLR組(化療后)的6個月、12個月、18個月生存率為90.01%、45.72%、23.16%，低NLR組(化療后)的6個月、12個月、18個月生存率為96.73%、70.94%、46.54%，見圖4。

2.3 晚期胃癌患者PFS、OS的多因素分析 將單因素生存分析中影響患者PFS的因素進行Cox多因素回歸分析，結果顯示，化療后高NLR(P=0.001)、化療前高NLR(P=0.001)是晚期胃癌PFS的獨立危險因素，而中高分化(P=0.022)是晚期胃癌PFS的保護因素。見表4。

表2 單因素分析相關變量與PFS的關系

圖1 高、低NLR(化療前)兩組患者PFS的差異

將單因素生存分析中影響患者OS的因素進行Cox多因素回歸分析，結果顯示，化療前高NLR(P<0.001)、化療后高NLR(P<0.001)是晚期胃癌患者OS的獨立危險因素，中高分化(P=0.010)是晚期胃癌患者OS的保護因素，而TNM分期對OS無顯著影響(P=0.063)。見表5。

圖2 高、低NLR(化療后)兩組患者PFS的差異

表3 單因素分析相關變量與OS的關系

圖3 高、低NLR(化療前)兩組患者OS的差異

圖4 高、低NLR(化療后)兩組患者OS的差異

表4 影響患者PFS的Cox多因素回歸分析

表5 Cox多因素回歸分析相關臨床因素對OS的影響

2.4 化療前后NLR變化對預后的影響 化療前根據NLR值可分為高、低兩組，但化療后一部分患者由化療前高NLR轉化為低NLR，或由化療前低NLR轉化為高NLR。根據化療前后NLR的變化進行分組，將高-高定義為A組，高-低定義為B組，低-高定義為C組，低-低定義為D組。A組(n=128，30.48%)、B組(n=84，20.00%)、C組(n=82，19.52%)、D組(n=126，30.00%)。高NLR(化療前)組患者分成A、B兩組，而低NLR(化療前)組患者分成C、D兩組。將A、B兩組及C、D兩組患者的臨床病理特征比較。見表6。

表6 A、B兩組之間及C、D兩組之間患者臨床病理特征比較

A組的中位OS為9.56個月，B組中位OS為13.53個月，B組患者的中位OS明顯大于A組，且差異有統計學意義(P<0.001)，見圖5。同樣的將低NLR(化療前)組患者分為C、D兩組，C組的中位OS為16.2個月，D組中位OS為18.3個月，D組的中位OS比C組中位OS有2.1個月的延長，但兩組中位OS差異無統計學意義(P=0.136)，見圖6。

3 討論

炎癥和多種腫瘤之間有著密切的關聯[8-11]。惡性腫瘤細胞與細胞外基質及腫瘤周圍基質細胞具有緊密的相互作用，這種相互關系有助于惡性腫瘤微環境的發展，基質細胞聚集各種炎癥細胞產生的因子[9，12]。Fang H等[12]把惡性腫瘤細胞及惡性組織微環境稱之為“惡性器官”。炎性因子在腫瘤細胞的增殖、臨近器官的侵犯、遠處的轉移以及對生長抑制因子的免疫、凋亡的抵抗起到了重要的促進作用[11]。在眾多炎癥細胞中，中性粒細胞在促進腫瘤微環境的發展過程中起著至關重要的作用[13]。中性粒細胞不僅影響血管的生成、腫瘤侵襲及轉移，同時還抑制免疫反應對腫瘤細胞殺滅作用[13]。中性粒細胞可產生各種促腫瘤生長因子，例如血管內皮生長因子、金屬基質蛋白9等，同時聚集其他炎癥細胞促進腫瘤組織的發生、發展[3，9]。

圖5 高-高、高-低兩組患者OS的差異

圖6 低-高、低-低兩組患者OS的差異

淋巴細胞是重要的外源性腫瘤抑制因子，在檢測腫瘤細胞、免疫反應、腫瘤細胞殺滅中發揮重要的作用[14-15]。低淋巴細胞可能反映細胞介導的抗腫瘤免疫被抑制[15]，相反，高淋巴細胞則能反映機體對腫瘤免疫處于較好的階段。Cho IR等[8]的研究表明，在晚期胃癌患者中高淋巴細胞與較長的生存期存在明顯關聯，而高中性粒細胞與之相反。綜上所述，中性粒細胞與淋巴細胞共同影響著晚期胃癌患者的生存預后。本文研究結果顯示，化療前NLR與晚期胃癌患者的PFS、OS有著明顯的關聯，化療后NLR也得到了相同的結果。化療前高NLR組的中位PFS、OS明顯短于低NLR組，提示化療前較高的NLR是晚期胃癌患者預后不良的指標，這與之前國內外研究結果一致[8，16-19]。化療后再次將患者以中位NLR分為高、低兩組，低NLR組的中位PFS、OS明顯大于高NLR組。化療后高NLR組的中位PFS、OS相對較小，從腫瘤微環境分析，考慮化療后腫瘤微環境中炎癥細胞(中性粒細胞)減少及淋巴細胞的增多相關，從而抑制了腫瘤的發展。本研究中發現，化療前低NLR組中的一部分患者向高NLR進行轉化，約占所有患者的19.5%。低-高組患者的中位OS(16.2個月)要小于低-低組的中位OS(18.3個月)，但其差異無統計學意義。同時，化療前高NLR組經化療后向低NLR組轉化，約占總患者的20%。高-低組的中位OS(13.53個月)明顯大于高-高組中位OS(9.56個月)，差異具有統計學意義。這些數據及結果提示，通過化療控制腫瘤中炎性細胞(中性粒細胞)可能會延長晚期胃癌的生存期。

本研究發現，經過化療后，晚期胃癌患者的NLR會有一個整體下降的趨勢，這點可以從中位NLR變化中直觀的體現(本研究化療前NLR中位數為2.43，化療后NLR中位數為2.0)。化療前的NLR值可以使我們對晚期胃癌的生存預后做出初步的判斷，對TNM分期、分化程度等預后指標進行補充。化療后的NLR值及NLR值化療前后的變化有助于我們對晚期胃癌患者的預后再次做出判斷，從而選擇合適的個體化治療方案。

在進行此項研究時，很難選擇高NLR和低NLR的截斷值，最優截斷值仍然不明確，之前的大多數研究多使用中位數3或3.5做為胃癌的截斷值[8，16-18，20]。各個文章中患者的NLR水平有著明顯的差異，可能會受人種、地區、生活環境等因素影響。本研究為單中心的回顧性研究，選取NLR的中位數為截斷值，避免NLR值總體水平差異的的影響。同時，經過化療治療患者的NLR值總體有一個下降的趨勢(本研究化療前NLR中位數為2.43，化療后NLR中位數為2.0)，固定的截斷值可能不能準確反映真實的結果，所以我們選取與總體NLR值相關聯中位數為截斷值。關于化療后NLR取值時間點的選定，主要考慮臨床化療方案的因素。根據CSCO指南推薦，且臨床最常用的一線化療方案是以氟尿嘧啶藥物為基礎的兩藥聯合(3周)方案。在第3周期化療開始前進行全面檢查并評估療效，在各種因素的影響下從首次化療到首次療效評估需要6～10周的時間，例如化療后骨髓抑制、醫療資源等因素。所以本研究化療后NLR取值規定在首次化療后(8±2)周。

有研究發現骨髓衍生抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)支持腫瘤免疫抑制機制[21]，癌癥患者的MDSCs的水平明顯高于正常的健康人，對于消化道腫瘤同樣如此[22]。MDSCs能夠干擾對腫瘤細胞的免疫識別，并通過免疫抑制促進腫瘤的發展，因此，降低MDSCs可能使患者獲益[21]。MDSCs與中性粒細胞及NLR呈正相關，并與淋巴細胞呈負相關[22]。目前外周血常規是一種常規、普遍的臨床檢測，NLR值的獲取并不會增加患者的負擔和痛苦，對晚期胃癌來說是一種簡易、可靠的預后指標。

綜上所述，化療前及化療后NLR值與晚期胃癌患者的預后有顯著關聯，可作為晚期胃癌患者預后的潛在指標，NLR在化療前后的變化可將晚期胃癌患者進一步細化，進而更加精確地對晚期胃癌患者預后進行預測。本研究為單中心回顧性研究，無規避組間混雜因素和其他偏倚，且關于截斷值尚無統一的共識。本研究得出的結論仍需大規模、前瞻性的臨床研究進一步證實。