不同節段頸椎病頸前路手術研究進展

曹 金，郎雪梅，熊 山，王 景，季文軍，張 怡，王 信

(1.遵義醫科大學附屬醫院骨科，貴州 遵義 563003；2.重慶市急救中心院前急救部，重慶 400010；3.遵義醫科大學公共衛生學院，貴州 遵義 563003)

頸椎病是一種以椎間盤、韌帶、關節和鄰近椎骨進行性退行性改變為特征的疾病，其中多節段頸椎病，特別是三四個節段頸椎病對脊柱外科醫生來說是一個巨大挑戰[1]。目前針對頸椎病的手術治療有前路、后路及前后路聯合手術等。頸椎前路手術創傷小，減壓徹底，可有效重建頸椎穩定性和椎間高度，恢復頸椎生理曲度，術后預后好，患者生活質量改善明顯[2-3]。現就不同節段頸椎病頸前路手術相關進展進行綜述。

1 椎間植骨

骨移植物的選擇有結構支撐自體骨(三面皮質骨髂骨)、非結構支撐自體骨(源自髂骨的松質骨及其他松質骨)和同種異體骨(凍干骨、鮮凍骨或預裝的皮髓質骨)，但三面皮質骨植骨在臨床上較為常用。當進行單節段或者兩節段頸椎前路植骨融合時，可選用三面皮質骨，根據不同要求修剪為不同形狀，常用于1～3個節段的頸椎前路手術。考慮到三面皮質骨植骨在多節段植骨中需要大量的手術時間，故對三節段以上頸椎病不予以考慮。在自體骨準備過程中，為更好地與融合面相匹配并獲得更佳的應力分散，需要選用盡可能大的植骨塊。將終板形態根據植骨塊形狀準備，用刮匙將終板刮至滲血即可，使得椎體終板與移植骨松質骨的血竇相互交通，促進骨融合。不要過多刮除皮質骨，以免導致植骨下沉或頸椎后凸畸形。如果一個植骨塊不能填滿椎間隙，有時可考慮填充兩個或者更多植骨塊。結構支撐自體植骨可獲得很好的臨床療效，不僅排除了移植物與宿主的排異反應，還能夠提高骨性融合[4]。非結構支撐自體骨在植骨過程中由于缺乏結構支撐性，故需要借助椎間融合器提供支撐，也可以獲得較好的愈合[5]。Majd等[6]將非結構支撐自體骨填充的融合器應用于34例患者，隨訪32個月，影像學結果顯示術后6個月即達到97%融合率。對于同種異體骨的移植，由于移植物對于宿主來說是異物，可能會在植骨后發生排異反應及植骨融合失敗。An等[7]就這一問題進行了研究，并得出異體髂骨塌陷和假關節形成率高于自體骨。前兩種植骨塊均是從患者自身取得，這可能導致取骨區的疼痛、感染癥狀。而后者在取材方面較為便利，有效避免了患者自身取骨的一系列問題。醫生在臨床工作中要根據患者實際情況采取不同措施，為患者謀取最大效益。

2 椎間融合器

隨著頸椎前路術式進展，椎間融合固定系統也迅猛發展。椎間融合器植入可明顯提高椎間融合率，但并不能保證穩定性而且容易發生脫落，目前臨床上已不單用融合器進行椎間融合。鈦板+融合器植入能提高融合率，可靠地恢復椎間高度并保持頸椎生理曲度，增強頸椎穩定性[8]。然而，頸椎前路植入鈦板會增加相關并發癥風險，如螺釘或鈦板脫出、軟組織損傷、食管穿孔、脊髓或神經損傷、吞咽困難等[9]。為減少植入鈦板引起的并發癥，近年來零切跡椎間融合器應運而生，使得鈦板植入引起的并發癥有效減少[10]。目前頸椎零切跡椎間融合器的材料通常為聚醚-醚酮[11-12]。高分子聚醚-醚酮是一種人工合成的高性能多聚體材料，其彈性模量接近正常椎骨，介于皮質骨與松質骨之間，生物力學性能突出，能有效減少應力遮擋及融合器下沉，避免椎體間隙變小，并可透過射線，也可行CT、MRI等檢查[12]，且具有良好的抗腐蝕性以及生物相容性[13]。

3 頸椎前路手術術式

頸椎前路手術可追溯到20世紀50年代，目前已經成為許多頸椎病疾患的標準治療方案之一。具體手術操作如下：氣管麻醉，患者取仰臥位，頸部中立，頭后仰，沿頸部合適皮膚橫紋切3～4 cm手術切口，在左側頸前胸鎖乳突肌內側，沿內臟鞘和血管鞘之間鈍性進入，在操作過程中切記要通過觸摸頸動脈搏動作為手術顯露的參考點，并通過C臂機X線下透視確定椎間隙。切除病變間隙前縱韌帶和前方纖維環，刮除椎間盤組織及上下軟骨板達終板、后方纖維環，用撐開器撐開椎間隙，用刮匙徹底清除上述組織，至終板微滲血，直視后縱韌帶。用尖刀小心將后縱韌帶予以切除，如有椎體后緣骨質增生，應用椎板咬骨鉗予以完整咬除，至硬膜囊清晰可見，搏動佳，達到徹底減壓的目的[14]。根據患者及醫生的手術方案進行相應的植骨、融合及內固定等操作。

3.1 經口入路頸椎前路手術 經口C1-3椎體前緣提供一個直接的手術通道，盡管必須切開黏膜、筋膜和椎前肌中間縫，手術切口要求相對較小，且不能損傷周圍血管。術后喉頭會發生水腫，氣管插管可能會保留24 h，盡管局部應用類固醇藥膏能減少術后腫脹。留置鼻胃管持續引流胃內容物，防止切口裂開或出血；持續引流5～7 d后可以恢復流質飲食，約在第14天恢復正常飲食。為防止傷口感染，通常術后3 d持續使用抗生素。術后傷口破裂或感染是需要密切關注的，常規行手術切口檢查。通常復位不良時會導致創面早期破裂，晚期形成咽后壁膿腫，需要常規切開引流。經口手術的另一個主要并發癥是腦脊液漏，如懷疑有硬腦膜撕裂，可檢查是否有腦脊液滲漏。當硬脊膜撕裂時，可以用筋膜移植物重新修復，同時進行引流并常規使用抗生素。鑒于上頸椎特殊的生理結構和手術難度大，目前經口入路對于上頸椎前路(C1-3)的病變仍是一種非常有用的術式[15]。

3.2 頸椎前路椎間盤切除融合術(ACDF) 自1950年Smith和Robinson首次ACDF以來，其在治療頸椎間盤退變性疾病方面取得了良好的治療效果，已被公認為治療頸椎病的金標準術式[15]。盡管伴隨著如吞咽困難、氣道受損、聲帶麻痹、癱瘓和血管損傷等相關并發癥，但它卻比后路有著諸多優勢，如對脊髓和神經根的徹底減壓和融合節段的穩定性，這是手術取得成功的必要因素。為了提高植骨術后椎間穩定性，引入了前路鋼板系統在頸椎前路手術中的應用[16]。但是，使用鋼板內固定會增加術后吞咽困難發生率。雖然吞咽困難的確切病理生理機制尚不清楚，研究表明前路鎖定鋼板的設計和厚度與術后吞咽困難相關[17]。同時，前路鋼板植入是一個復雜、耗時的過程，可能會損害頸椎前部的重要結構，如氣管、頸動脈和食道[18]。隨著頸椎零切跡椎間融合器的誕生，術后吞咽困難的發生率得到有效減少[19]。

3.3 頸椎前路椎體次全切除術(ACCF) 近年來，后縱韌帶骨化(OPLL)被認為是我國嚴重頸椎病的常見病因之一[20]。由于OPLL所致頸椎病病情較為嚴重且復雜，目前保守治療并不能取得良好的治療效果，因此大多頸椎病伴OPLL手術治療是必要的。前路椎體次全切除術減壓術指征[21]：①局部或節段型OPLL延伸小于3個椎體；②無先天性椎管狹窄；③C2以下、T1以上病變。OPLL所致脊髓型頸椎病的手術方式可分為前路和后路兩種。因前路較后路減壓更加徹底，目前OPLL所致脊髓型頸椎病通常選擇ACCF作為手術方案[22]。椎管狹窄超過50%的嚴重型后縱韌帶骨化(OPLL)常合并硬脊膜骨化(DO)，手術中腦脊液漏和醫源性神經損傷的風險和并發癥會顯著增加[23-26]。Chen等[27]證實了前路減壓融合治療重度OPLL的優點，包括充分的減壓和恢復頸椎生理曲度，當OPLL占椎管直徑50%以上時，仍建議謹慎前路減壓，亦可獲得良好的療效。前路手術的難點不僅在于OPLL的切除，同時在于椎體切除后骨缺損的修復。兩節段椎體切除可植入自體髂骨移植，三節段或三節段以上椎體切除采用骨移植技術[28]。然而，有很多研究報道傳統自體植骨有很高的供區并發癥發生率，包括皮下血腫、傷口感染和慢性傷口疼痛[29]。患者還需要長時間使用頸椎矯形器固定頸部。為解決這些問題，融合器誕生并與頸椎前路鋼板一起使用，具有良好的即刻穩定性合融合率，避免了自體植骨供體部位并發癥的發生[30]。然而，當涉及3個或更多節段椎體切除時，使用鈦籠融合器和鈦板固定修復有明顯的下沉或脫位風險[5,31]。因此，局部或節段型OPLL累及小于3個椎體的患者選擇進行ACCF。當OPLL與硬腦膜緊密粘連或合并硬腦膜骨化術中導致腦脊液漏時，盡管OPLL超過椎管直徑一半，亦首選前路椎體次全切減壓融合術[27]。

3.4 前路混合減壓融合術(ACHDF) 這是由ACCF和ACDF相結合的一種替代術式，對于不適合連續三節段切除的三節段脊髓型頸椎病，可根據不同影像學特點采用兩節段椎體切除或單節段椎體切除聯合相鄰節段椎間盤切除術。Singh等[32]在體外進行了一些力學測試，發現椎體在減壓區域內被完整地保存下來，比兩節段椎體切除更有利于增強頸椎的穩定性和椎體重建。Emery等[33]對16例接受ACHDF的患者進行了平均37個月的隨訪，56%患者在3個節段都實現了良好的骨性融合，采用頸椎前路椎間盤切除融合術的同時期融合率47%。Papadopoulos等[34]研究接受前路混合式減壓融合術的46位患者，其中44例(96%)獲得良好的骨性融合。Ashkenazi等[35]首次發表了在多節段脊髓型頸椎病患者中應用ACHDF的臨床報告，以保留減壓區域內完整的椎體，從而增強機械穩定性；統計了1999—2003年采用混合技術治療的25例多節段脊髓型頸椎病患者的治療結果，12例患者接受了單節段椎體切除和三節段椎間盤摘除術，13例患者接受了兩節段椎體切除和相鄰的四節段椎間盤切除，所有患者均接受融合術，在隨訪期結束時(平均29個月)，X線片顯示24名患者骨性融合，1名患者無法確定融合狀態，在這25名患者中，沒有觀察到任何遲發性內固定失敗。因此，ACHDF是一種安全、高效的治療多節段脊髓型頸椎病術式[36-39]。

3.5 頸椎間盤置換術 此術式作為頸椎前路非融合術在脊柱外科領備受關注。椎間盤置換術不僅解決了椎間盤突出引起的臨床癥狀，還恢復了頸椎生理結構，從而維持頸椎活動度，減少相鄰間隙退變。置換治療與融合治療相比能有效維持手術節段的活動度，避免融合帶來的活動度降低，且對鄰近節段的活動影響不大，有效地降低了退變發生率，同時也避免了術后吞咽困難的發生，顯著提高患者術后恢復[40]。然而，頸椎間盤置換術也面臨著諸多挑戰，如關節假體下沉、松動、脫出及骨性融合等后期并發癥以及假體使用壽命、假體返修等相關問題[41]。同時，昂貴的椎間盤置換費用使得諸多患者對椎間盤置換望而卻步。人工椎間盤置換的進一步發展仍需廣大醫務人員的積極探索和研究，以尋求更多廉價、高效的材料。

3.6 頸椎前路微創手術 Hijikala[42]在十多年微創手術經驗基礎上，將經皮腰椎間盤髓核摘除改良，進行經皮穿刺頸椎間盤髓核切除術，并運用此手術方式治療頸椎間盤突出癥及其早期并發癥。1997年Kessel等[43]首次報道了1例急性創傷性頸椎前方硬膜外血腫應用頸椎前路微創手術治療的經驗，術中應用可屈曲軟質神經內窺鏡輔助，切除椎體，放置鋼板固定，獲得良好預后。1999年Fontanella[44]也報道了應用內窺鏡頸前方右側入路切除椎間盤，術后沒有報道較大事故或重大并發癥；術后1個月成功率94.7%，3個月成功率95.9%，6個月后手術成功率達到96.4%，術后1年成功率達97%，在隨訪期間未發現復發病例。Rubino等[45]應用豬作為動物模型，研究內窺鏡下頸椎前路手術的可行性，結果全部實驗對象均獲得良好減壓效果及預后。研究也顯示了頸椎前路微創手術的可行性，此術式創傷小、效果好、恢復快，尤其是在術后病程和恢復方面[46]。

4 結 語

ACDF對脊髓及神經減壓效果顯著，即刻穩定性強，盡可能多地保留了正常解剖結構，有效地減少了手術時間和出血量，改善了患者預后和生活質量，被視為治療頸椎病的金標準術式。但是，由于個體差異及疾病復雜程度不同，如OPLL、高位頸椎病、多節段型頸椎病等，常規術式不能獲得理想結果，使得一些特殊術式如ACCF、經口入路頸椎前路手術、ACHDF、頸椎間盤置換術等術式的存在具有合理性。隨著健康意識的空前提升，人們更渴望低風險、高效益手術。微創手術滿足了諸多頸椎病患者及臨床醫師的訴求，其操作簡單、方便、實用，手術視野清晰，大大減少了手術盲區，避免了在狹小手術空間出現的協作問題，減少了術后并發癥的發生，提高了患者疾病預后及生活質量。隨著科學技術進步，越來越多的高科技應用于醫療領域。對于一個骨科臨床醫師來說，不僅要對各種手術及具體方案學習和掌握，還要與時俱進。目前，3D打印技術在醫療領域的應用，椎間融合器的不斷發展，有效緩解或解決了患者疼痛癥狀，恢復頸椎生理彎曲度和正常椎間隙高度，保證手術節段術后融合效果和手術節段生物力學穩定性，降低術后吞咽困難、鄰近節段退行性病變等術后并發癥。