對銀屑病“冬重夏輕”的思考＊

林文霞，余倩穎，秦悅思，肖建華，陳明嶺＊＊

（1. 成都中醫藥大學附屬醫院 成都 610072；2. 成都中醫藥大學臨床醫學院成都 610072；3. 成都銀康銀屑病醫院 成都 610031）

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性疾病，以皮膚和關節受累為主，全球范圍內影響約2%的人口[1]。中醫稱銀屑病為“白疕”，臨床以紅色丘疹或斑塊覆蓋有多層銀白色鱗屑的皮損為特征[2]。《外科證治全書》云：“白疕，一名疕風，皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能瘙癢”。銀屑病的發病與遺傳、環境、免疫等因素相關，但其病因尚未完全清楚，大多數銀屑病患者的病情呈現出“冬重夏輕”的特點[3]。本文將從以下幾個方面闡述銀屑病“冬重夏輕”的發病特點。

1 銀屑病病情變化具有季節性

我國1984年銀屑病流行調查報告[4]顯示，影響銀屑病發病的自然因素中，季節氣候與銀屑病發病的關系最為密切，冬季病情加重的病例數最多，占總數的40.31%，夏季最少，占12.26%；而病情緩解者以夏季為多，占總數的58%，冬季最少，占14.91%。上海市銀屑病防治研究協作組曾對3500 例銀屑病進行分析[5]，顯示銀屑病的初發與加重季節均以冬季為重，夏季為輕。在一項對12000多例銀屑病患者的臨床特征的全國性調查[6]中可見，銀屑病復發或加重的最常見誘發因素為季節變化，其中冬季復發或加重者占48.8%，春季占23.1%，秋季占17.1%，夏季占8.4%。周素榮等[7]將尋常性銀屑病患者根據就診時間分為夏秋組和冬春組，通過銀屑病面積和嚴重程度指數（Psoriasis area and severity index，PASI）評分判定患者病情情況，發現不同季節就診患者人次無明顯區別，但冬春組患者病情明顯重于夏秋組（P＜0.01）。何歡等[8]對明確發病或加重季節的216 例銀屑病患者的臨床分析發現，冬季加重者176 例（81.48%），夏季加重者6 例（2.78%），無明顯季節性者34例（15.74%）。

在國外的報道中，Pascoe 等[9]統計了5468 例銀屑病患者，其中冬季就診者占31%，夏季占16%，春季占28%，秋季占25%；病情緩解者，夏季占20.4%，冬季占15.3%，春季占18.8%，秋季占19.2%，具有顯著統計學差異（P＜0.01）。Balato 等[10]針對300 名銀屑病門診患者進行了關于氣候、季節與室外環境的問卷調查，發現大多數患者病情在夏季好轉，冬季加重，考慮可能為不同程度的日光照射所致。希臘一項銀屑病的流行病學研究[11]發現，銀屑病加重次數為平均每年2.6次，多見于體表受累面積（Body surface area，BSA）在10%以上的患者，病情加重季節通常是冬季。從國內外的報道中可見，銀屑病普遍存在冬季病情加重，夏季病情減輕的季節性特征。

2 公眾對銀屑病的關注度具有季節性

互聯網已經成為普遍受公眾歡迎的信息獲取渠道，并已逐漸成為監測公共衛生信息的主要途徑，同時也是臨床醫生、公共衛生從業人員以及非專業人士尋求健康信息的重要媒介[12]。有研究使用谷歌趨勢數據集評估公眾通過互聯網對銀屑病的搜索是否存在季節性趨勢，研究分別對2004年1月-2018年12月期間，美國、英國、加拿大、愛爾蘭、澳大利亞和新西蘭的谷歌趨勢進行了調查，結果顯示，公眾通過互聯網搜索獲取銀屑病信息的趨勢呈現出季節性分布特征，冬末春初的搜索趨勢最為顯著[13]。這些研究證明了公眾通過網絡渠道獲取健康信息的普遍性，也從側面證明了網絡數據對統計銀屑病的季節性檢索結果具有一定的作用，但尚需開展網絡檢索銀屑病的季節分布特征與銀屑病季節性發病情況的相關性研究，使得網絡數據可以被用來指導對銀屑病的管理。

3 從中醫學角度淺析銀屑病的季節性特征

3.1 臟腑的季節性與銀屑病的發病

元代《瘡瘍經驗全書》云：“人以五臟六腑為根本，五臟不和，則九竅不通，六腑不和，則留結為癰”，明代《外科活人定本》曰：“夫雜病雖見于皮膚手足之間，而必本于五臟六腑”，《薛氏醫案·外科心法》提到：“大抵瘡瘍之證，皆由臟腑不和，氣血凝滯，喜怒不常，飲食不節，或腠理不密，邪氣客于經絡……精虛氣竭所致”，均表示皮膚疾病的發生與臟腑功能密切相關。

春季肝主令，銀屑病發病或加重，肝五行屬木，春季肝氣升發，如若人體能順應春季升發之性，舒緩身心，調暢情志，養護陽氣，顧護肝陰，使陰陽平衡，則病輕甚至不病；若生活起居失調、飲食失節，則會擾動肝膽、胃腸蓄積的內熱，出現春燥，人們的情緒、心理、精神等不良情緒都會加重銀屑病的病情，或造成銀屑病的復發[14,15]。

夏季心主令，銀屑病減輕，心主血脈，推動氣血運行于全身，夏季陽氣旺盛，不僅能滋養皮膚，還能氣化溫散凝滯，驅逐邪氣，故病輕如愈；銀屑病患者如果在夏季發病，大都當即發作，大多患者心情焦慮，煩躁易怒，七情過極皆可傷心，致使心神不安，火熱主夏，內應于心，夏季怒氣當令，烈日酷暑，腠理開泄，汗液外泄，汗為心之液，心氣最易耗傷，所謂“壯火食氣”，故而發病[14,16]。

秋季肺主令，銀屑病或減輕，或發作，秋季陽氣始降，其溫養、氣化，抗邪能力尚未完全減弱，故病減。肺與氣血的運行密切相關，肺朝百脈，運行氣血到全身各處，而皮毛受之最為敏感，若肺氣盈滿，宣發清肅功能正常，精氣血津液能夠充分滋潤濡養肌膚，則不易發病；若肺氣失宣，腠理郁閉，水液停聚，汗出不暢，氣血津液難以外榮而致皮膚失養，皮損出現[14,17]。

冬季腎主令，銀屑病發病或加重，冬季寒冷，陽氣閉藏，衛表不足，更傷原陽，更易感邪；寒邪過盛，陽氣凝滯，不能驅逐邪氣，氣血運行不暢，氣血郁積而發病，或腎氣不足，子盜母氣，肺氣亦虛，更無以布散精液[14,18]，《薛氏醫案·外科心法》提到：“蓋冬月乃因寒氣收斂，皮膚致密，腠理汗不得出而設也”，故而銀屑病在冬季更容易發病。

3.2 玄府的季節性與銀屑病的發病

“玄府”一詞最早見于《黃帝內經》，意為“汗孔”，又作“汗空”“氣門”“鬼門”“腠理”。《素問·水熱穴論》曰“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里……所謂玄府者，汗空也”，金代劉完素在《素問玄機原病式》中提到：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名目面者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，表明玄府廣泛分布于機體上下內外，若玄府開闔通利，則氣機升降出入暢調，精血津液布散調達，機體的生理功能得以協調平衡；若玄府開闔不利，則氣機升降失調，精血津液的輸布和代謝受到影響，引起痰瘀互生、纏結脈絡，從而進一步導致血瘀、血虛、血燥等病證的產生[19-21]。

高云逸等[20]認為“玄府閉郁”是尋常型銀屑病的核心病機，“開通玄府、通絡解毒”是貫穿于銀屑病治療的主要治法，并已在實踐中取得較好的臨床療效。李玉柱[22-23]亦認為“玄府郁滯、開闔失司”是銀屑病的基本病機，一方面，玄府郁閉，開闔失司，衛氣不能顧護于外，從而使機體易于遭受外來病邪侵襲；另一方面，玄府開闔功能失常，通道功能發生障礙，氣血運行受阻，進一步加重銀屑病病情；提出“開通玄府、暢達氣機”是銀屑病基本治法的觀點。

郭銘等[24]認為，冬季氣溫與人體溫度相差太大，皮膚腠理不易開闔、毛孔閉塞、循環失暢，是導致銀屑病冬季發病率和復發率高的原因之一，夏季日照時間長，人體皮膚腠理易開，發汗排毒現象增多，是緩解病情的一個方面。《顧松園醫鏡》云：“寒邪外束，則玄府閉，陽氣不得散越”，《類經》曰：“寒束于外則玄府閉密，陽氣不能宣達，故收斂于中而不得散也”，均提示寒邪外束可導致玄府閉塞，陽氣無法散越而致病。宋坪等[25]認為銀屑病常常冬季復發或加重，乃因冬季寒邪束表，腠理致密，玄府郁閉，無汗膚燥，陰津難以外布，肌膚無以潤澤所致，而夏季腠理開，玄府通利，猶如《素問·舉痛論》所言：“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄”，故皮損往往在夏季減輕，甚至自愈。因此，玄府的季節變化特征與銀屑病冬夏季節的發病特點具有密切聯系。

3.3 陽氣的季節性與銀屑病的發病

《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽”“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”。陽氣具有氣化溫養、固護肌表、抵御外邪的重要作用[26]。《黃帝內經·刺節真邪》曰：“陰陽者，寒暑也，熱則滋雨而在上，根藪少汁……寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀。”闡述了陰陽的寒熱變化對皮膚肌腠的影響。《醫學綱目》云：“三月四月，陽氣尚弱；五月六月，陽氣己盛；七月八月，陽氣己衰”，提示陽氣的盛衰隨季節的不同而變化。

肖青林等[27]認為“陽虛體質”是銀屑病發病的根本病因，其發生多由陽氣不足、陰氣侵凌所致，提倡臨床治療以“溫補腎陽”為主。荊夏敏等[28]認為銀屑病病機基本原理是“腎陽不足、血瘀不通、風邪客表”，臨床運用“溫陽強腎、活血化瘀、解表消斑”的治療原則進行辨證論治，并提出通過“養護陽氣、扶助正氣”防治銀屑病的養生觀點。張普川[29]認為銀屑病的病因病機與陽氣的虛損有著密切聯系，提出以“溫陽補火法”治療尋常型銀屑病的觀點。

《素問·四氣調神大論》曰“春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮”，春季陽氣生發，萬物復蘇；“夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬物華實”，夏季為陽氣最為旺盛的季節，此時萬物的生長也到達一年中的鼎盛時期；“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明”；秋季萬物成熟，不再生長，陽氣開始收斂，“陽氣始下”而陰氣始生，萬物清肅；“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽”，冬季陽氣內伏，此時陽氣為一年中最弱的時期，閉藏于體內，陰氣極盛[26,30]。《內經知要》云：“陽虛則無以溫皮膚”，《素問·舉痛論》曰：“寒束其外，則腠理閉密，陽氣不舒，凍而收斂矣”。王坤等[31]認為，銀屑病冬重夏輕者，往往先天腎陽不足，冬季外寒侵襲肌膚，致使陽氣不通，腠理緊閉，氣血凝滯，營衛失和，經絡阻塞，體內邪熱之毒無以外泄，發于肌膚而成。故冬夏兩季陽氣的季節性變化對銀屑病的發生、發展和轉歸具有重要影響。

4 從現代醫學角度淺析銀屑病的季節性特征

4.1 紫外線與銀屑病發病的季節性特征

銀屑病病因復雜，其發病大多發生在具有遺傳易感性個體中，環境和遺傳因素之間的相互作用促使免疫反應失調而發病[32]。在具有潛在遺傳易感性的個體中，環境因素可能會誘發銀屑病，而紫外線照射在環境因素中占有一定地位[33,34]。紫外線在銀屑病治療中的作用包括：改變細胞因子譜；誘導細胞凋亡；促進免疫抑制，如抑制Th1/Th17 炎癥軸，上調Th2 途徑的細胞因子表達，以及促使在銀屑病炎癥發展過程中起重要作用的朗格漢斯細胞和其他關鍵細胞的免疫抑制，紫外線復雜的作用機理，同時也反映了銀屑病病理生理學的復雜本質[35]。

研究顯示[36,37]，窄譜中波紫外線可以抑制Th17 細胞的分化和IL-23/IL-17 的表達；通過紫外線照射，可以減少免疫細胞向皮膚的遷移，降低與銀屑病相關的抗菌肽，從而對銀屑病產生治療作用。由于太陽紫外線照射量夏季最高，冬季最低，冬季紫外線照射量的減少可能會加重銀屑病患者病情[13]。愛爾蘭的一項研究[38]評估了窄譜中波紫外線對冬季銀屑病患者維生素D 狀況的影響，發現窄譜中波紫外線能夠提升血清25(OH)D水平，并能有效治療銀屑病。

4.2 維生素D與銀屑病發病的季節性特征

維生素D 在調節天然免疫和適應性免疫，以及抑制角質形成細胞的增殖和促進其分化、調節微生物菌群、維持皮膚屏障、改善皮損等方面發揮重要作用[39,40]，故維生素D能夠預防或改善銀屑病炎癥反應及免疫介導的組織損傷[41]。已有的研究表明，銀屑病患者體內維生素D 普遍偏低，尤其在冬季更為明顯[38,42,43]。有研究[44]觀察了在室外條件下，紫外線照射對銀屑病患者血清25(OH)D 水平的影響，發現冬季和夏季患者血清中不同水平的25(OH)D值是由太陽照射的季節性變化造成的，室外太陽照射對患者的影響更多，而室內治療時，人造紫外線是導致銀屑病患者25(OH)D血清水平升高的主要因素。

4.3 其他因素與銀屑病發病的季節性特征

影響銀屑病的主要危險因素如吸煙、感染和焦慮等，在冬季更為明顯。不管是吸煙者，還是不吸煙者，其所處的吸煙環境在冬季的暴露程度始終高于夏季，冬季吸煙場所的煙草顆粒和尼古丁濃度均高于夏季[45]。銀屑病可通過暴露于鏈球菌超抗原環境中而被誘發，鏈球菌感染性咽喉炎可能加重銀屑病患者的病情，而冬季為鏈球菌感染的高發季節[46-48]。先前有研究評估了季節變化與抑郁和焦慮癥狀之間的關系，發現季節性變化與焦慮和抑郁水平均呈正相關，冬季更易出現情緒低落，且冬季的抑郁癥狀水平較其他月份略高[49,50]。

此外，銀屑病冬季易于發作可能與季節寒冷和低濕度有關，由此至使皮膚滲透性增加、表皮增厚，從而刺激炎癥介質的產生，夏季病情改善可能是由于比冬季更充足的日光照射，紫外線誘導免疫抑制引起的炎癥減少和/或朗格漢斯細胞反應性降低所致[9]。而在春秋兩季，大多數銀屑病患者病情變化不明顯，但表示病情的加重與低濕度和干燥的環境相關[10]。

5 結語

綜上所述，季節變化是銀屑病病情變化的常見原因，隨著季節的不同，機體臟腑、玄府、陽氣，以及體內維生素D 和外界紫外線的強弱均可發生變化，同時相關危險因素如吸煙、感染、情緒等，亦可發生季節性的改變。由此，筆者認為，季節變化對病情的影響，在銀屑病的治療過程中具有一定的借鑒作用，臨床中可以根據季節變化特點指導患者進行調護、養生、治療，從而對銀屑病進行更全面地防治。