肺結節病的中醫辨證研究進展＊

王慶盛，許朝霞，高 慧，王憶勤

（上海中醫藥大學基礎醫學院 上海 201203）

肺結節（pulmonary nodule，PN）是一種系統性的、不明原因的以非干酪樣壞死性肉芽腫性病變為病理特征的疾病。其表現為在肺內部出現直徑小于等于3 cm，可單發或多發，呈類圓形或不規則形、邊界清晰或模糊的病灶。約2/3 的患者可以自行緩解，死亡率約1%-4%[1]。在影像學中，孤立性肺結節可分類成實性結節與亞實性結節，后者可進一步分為部分實性結節和磨玻璃結節兩種。實性結節在影像學手段觀察下呈高密度影，密度均勻，其內血管及支氣管影像被掩蓋。磨玻璃結節表現出比周圍組織密度更高的模糊結節影，但不會完全遮蓋住其內的支氣管及血管結構。部分實性結節其內同時可見實性結節密度和磨玻璃結節密度的結節影，密度不均勻[2]。其中惡性概率最高的為部分實性結節，其次為磨玻璃結節及實性結節[3]。現代醫學對肺結節的處理原則是為期1 或2年的定期隨訪CT 復查，以周期內結節生長或衰亡速度作為判斷結節良惡性的標準[4]，用藥以激素及免疫抑制劑為主，早期干預手段有限。中醫對既往的臨床試驗已經證實，中醫方法手段在腫瘤病的治療中，不僅可以治未病的思想進行早期的腫瘤預防及干預[5]，在提高患者生存質量、對放療化療的減毒增效、預防腫瘤轉移與復發等方面也顯示出了明顯優勢[6]。現將中醫診斷方法于肺結節病的應用探討如下。

1 肺結節的中醫病名探討

傳統中醫學中并沒有“結節病”的病名，故而現代醫家對肺結節的中醫辨病診斷眾說紛紜。眾多醫家根據肺結節患者就診時的各種外在證候，司外揣內，以患者主述為核心，將本病辨為“咳嗽”“痰核”“喘證”“虛勞”等，淡化辨病階段，以證為綱，辨證施治[7-15]。亦有醫家則將中醫診斷與現代影像學相結合，認為借助影像學診斷手段下可見的結節病灶為有形之腫塊，與傳統中醫理論中“痰”“瘀”“濕”等的積聚有著密切聯系。外感六淫、七情內傷、飲食失當、勞逸過度及先天稟賦不足等傷及臟腑，致使臟腑氣機阻滯，氣滯日久，津液不布聚而為痰，血行受阻滯則成瘀。日久痰瘀互相凝結，侵及肺胸，痹阻肺絡，而成結節。故而提出可將肺結節病辨為“積證”“積聚”“肺積”等[16-20]。

還有許多學者見仁見智，劉公望教授[21]依據肺結節病早期常見的咳嗽，無痰或少痰，咳吐少量血絲痰、病變部位廣泛的情況下出現的胸悶、氣急及發紺、部分患者肺部聽診可聞及少量濕啰音或捻發音等癥狀與體征，認為肺結節病應屬中醫“哮喘病”的范疇，將病因歸納為感受外邪，飲食失當及體虛病后，并提出治療以化痰為原則，久病可輔以祛瘀。劉國安教授[22]則將肺結節病辨病為中醫學的“癭病”，認為本病起因患者素體虛弱且反復受外邪侵擾，致使身體長期處于病態或亞健康狀態中，極大損耗機體正氣，臟腑失和、氣機失調，使得痰聚、血瘀、氣結痹阻于肺絡，久而自成結節，提出本病應于補益臟腑的同時，兼以祛邪，以“益氣，活血，解毒”為治則。花寶金教授等[23]則結合現代臨床醫學成果與傳統中醫學經典文獻，認為肺結節因屬于“痰瘀窠囊”范疇，即閉拒于肺臟窠囊之中的內痰。提出患者因六淫、七情、五味、房勞等原因，致使五臟及三焦氣機失調，進而導致體內正常水液代謝輸布失常，停聚而成內痰，而內痰的長期積聚，與血相搏最終成為窠囊。

2 肺結節的中醫辨證

因肺結節患者的癥狀體征個體之間差異較大，各醫家對肺結節病的辨證結果亦是有所不同。綜合來看，可歸納為累及肺脾肝腎等多臟腑的虛實夾雜，痰瘀互結之證，現將其分開論述。

2.1 辨病因

現代醫學對于肺結節的具體病因尚不明確。張曉梅等[26]認為肺結節的病因不止與吸煙史、體質虛弱有關，與霧霾等“環境毒”，即現代呼吸空氣環境亦有密切關聯。許多醫家[7,10-12,18,21-23,27]從傳統中醫學的角度出發，提出肺結節的發病原因主要有六淫侵擾、七情內傷、勞逸失衡、飲食失宜和先天稟賦不足。肺開竅于鼻，與外界直接相通，外邪六淫入侵機體，肺臟首當其沖。七情內傷，五志不暢，情志不遂，氣機郁結，久而血瘀痰凝。過勞與過逸易耗傷正氣、阻滯氣機，均會致使臟腑氣血陰陽失調，百病由此而生。飲食不當損傷脾胃，使臟腑功能與氣血津液紊亂，加速結節生成，同時先天稟賦不足亦可誘發結節的產生。

從中醫角度來討論肺結節病因，有一對繞不開的關鍵詞：“痰”與“瘀”。近年來，痰為腫瘤的重要病理因素這一觀點已逐漸被現代醫家所認同，痰對腫瘤的發生、發展及預后的影響越來越受到臨床重視[28]。《證治匯補》有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的說法，我國關于肺癌文獻的大數據統計結果顯示，肺癌中與痰有關的證約占35.44%[29]。在中醫理論里，痰因機體津液代謝、輸布失常，水濕內停而生。痰分為有形之痰與無形之痰。無形之痰可遍布全身四肢、肌肉、臟腑及經絡，阻滯氣機，化生百病，故丹溪有“怪疾多屬痰”之說。有形之痰一般指咳咯而出的痰液，亦包括痰核。痰既是病理產物，又是致病因素，這點在肺結節病中亦有體現。機體因外邪侵擾、氣機不調、元氣虛弱或是熱毒熏煉，導致肺部津液代謝、輸布失調而成痰之后，產生的痰亦將阻滯氣血運行，加劇機體津液輸布障礙，加速結節病灶的形成。

另一個無法忽視的病理因素—“瘀”，則是因脾不統血，肝不藏血，或是氣機失調阻滯血液運行，或是臟氣虛衰無以充養血脈，或是寒入血脈使血液凝澀，或是熱入營血煉血成瘀而產生。與“痰”相同，“瘀”亦是具有致病性的病理產物。瘀血一旦形成，必然加重氣機郁滯，影響血脈運行，阻礙新血的生成。瘀血與痰濁相互搏結，互相凝滯，痹阻于肺絡，致使肺中氣血無法交接，久病累及其余臟腑，日久終成結節。現代醫學的研究成果指出，在結節病早期肺泡炎階段，血液循環里的T淋巴細胞會在肺泡之中聚集，使局部增殖；隨著病情的進展，肺泡的類上皮細胞將會逐漸增多，非干酪樣壞死性肉芽腫隨之逐漸形成，導致縱隔淋巴結及肺門淋巴結出現腫大，最終使肺部出現小結節。周平安教授更是將此病理學研究進展與傳統中醫理論結合，提出肺結節辨證在“痰”“瘀”兩者間，要首重于“瘀”，以瘀為先[10]。

2.2 辨病位

肺結節病現可在低劑量螺旋計算機斷層掃描（Low Dose Computed Tomography，LDCT）、纖維支氣管鏡等檢查手段下明確存在于肺部的結節病灶[24]。但無論是立足于現代臨床醫學，還是在傳統中醫學的觀點下，肺結節病的病位都并非只存在于肺臟。汪小鵬等[25]統計的1303 例肺結節病中，出現全身癥狀的病例占37.22%，累及肺外器官的情況占比高達54.19%。許多中醫學者提出[7-15,18,21-23]，在中醫觀點下，本病應從整體觀念出發，病位可責于肺、脾、肝、腎等多個臟腑。肺為嬌臟，為華蓋，為貯痰之器。肺衛虛弱，難以抵御外邪入侵或是無力祛邪外出而為病。脾為后天之本，為氣血化生之源。脾虛則濕聚而為痰，阻滯氣機，累及血運而成瘀，痰瘀互結，日久即成結節。肝為木臟，主升主動，主疏泄。肝郁則氣結，氣結則易生痰濁血瘀，更易郁而乘脾，致使脾失健運，導致結節形成。腎為先天之本，主水。肺結節病癥狀遷延不愈，病程較長，多數患者正氣虧損較為嚴重，久病及腎，而腎氣腎精的虛衰亦會加劇肺結節病的病情。由此可見，中醫角度辨別肺結節的病位應從整體出發，不但要看到肺部結節病灶的痰瘀互結之證，也需要考慮肝、脾、腎等臟腑的氣血陰陽虛衰問題。

2.3 辨病性

肺結節病多為虛實夾雜，本虛標實之證。標實指肺臟結節病灶，即中醫觀點下的痰瘀互結之有形實邪；本虛為肺脾肝腎等臟腑虛弱[7-15,17-18,20-23,27]。關于肺結節病的本虛標實辨證判斷，現代各醫家的看法基本一致。有學者[12,23]認為該病應從調理臟腑氣機的根本入手，將補虛固本、益氣養陰放在首位，以扶正為重點，兼顧化痰消瘀以散結；而另一些學者[7,10,20]卻提出肺結節著眼點應在痰瘀結肺，痹阻肺絡的結節病灶本身，即以軟堅散結，祛痰化瘀治法為主，輔以理氣補虛固本。肺結節患者臨床表現復雜多樣，12.27%的患者甚至沒有明顯癥狀表現于外[25]。因此，筆者認為辨清虛實之間的主次關系為治療本病關鍵，應具體結合臨床實際情況靈活辨證，在標本兼顧的基礎下，對于癥狀明顯、痛苦難耐的患者，以祛邪治標為主；面對癥狀較輕微，甚至癥狀不顯的患者，可考慮固本為重。

3 肺結節的中醫體質辨證

中醫體質診斷是現代醫家在傳統中醫的基礎上，結合大量現代臨床實踐數據確立的新型中醫學辨證手段與標準。中醫體質是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征[30]。近年來，隨著現代醫學檢查手段的更新與發展，尤其是LDCT 技術在肺部體檢篩查中的運用，有較多無明顯外在癥狀的肺結節被發現[31]。部分醫家[16,32]期望通過中醫體質學說與傳統中醫辨證方法的結合，研究觀察中醫體質分布情況，聯合相關診療管理策略，在肺結節病的早期，特別是此類無明顯外在癥狀的早期肺結節病例，在規劃早期干預手段，判斷結節的良惡性，展望疾病的預后方面提供較為可靠的參考，也為解決早期患者“無證可辨”之尷尬提供了新的思路。陸王娟等[16]對180 例肺結節患者進行體質辨證、隨訪及分析后，認為肺結節好發于陽虛質、氣郁質及氣虛質體質的人群。同時提出在肺結節病患者中，陽虛質、氣郁質及氣虛質體質的人群惡性率較高。葉鋼福[32]在對72 例肺結節病例的辨證分析中得出結論，惡性結節、良性結節各類型的體質分布差異并無統計學意義，并指出惡性結節的病例樣本中氣虛、陽虛及陰虛體質占比為28.57%，低于良性病例樣本的56.86%，這與陸王娟等人的實驗結論存在矛盾。但兩篇文章都有指出，在肺結節早期階段引入中醫體質理論，在中醫體質學說的基礎上進行早期干預治療，可改善機體內環境，在一定程度上阻遏肺結節的生長，減少結節惡變概率。

4 小結

肺結節在現代醫學的范疇中病因尚不明確，亦缺乏有效的早期干預手段，在中醫學范疇內尚不存在被廣大醫家所公認的正式病名與辨證分型。目前中醫學病機上可將其認識為一種可累及肺、脾、肝、腎多種臟腑的，整體辨證為痰瘀互結，本虛標實的疾病。在此辨病基礎上，可以臨床上患者實際的癥狀與體征為立足點，進一步細致辨證以施治療。對于早期無癥狀及輕度癥狀導致辨證困難的患者，可考慮在中醫體質學說理論下進行早期干預。但目前肺結節病的中醫理論認識與治療手段尚不豐富，中醫方面對肺結節的研究數據依然較為缺乏。特別是體質學說的部分研究成果間存在明顯矛盾，還需大量病例數據進行研究與論證。