甲襞微循環檢測在類風濕性關節炎中的應用*#

程本維 徐學成 陳亞濤 鄭武燕 董富康

（1.鄭州痛風風濕病醫院門診部，河南 鄭州 450000；2.鄭州痛風風濕病醫院科教部，河南 鄭州 450000；3.成都風濕醫院科教部，四川 成都 610072）

微循環是指微動脈和微靜脈之間的血液循環，是循環系統的重要組成部分，直接參與組織、細胞的物質、能量、信息的傳遞，是血液與組織細胞進行物質能量信息交換和傳遞的重要場所[1]。因而微循環對內環境中各種理化性質的改變十分敏感，在機體發生一些病變早期就會對微循環造成影響。微循環的改變是許多炎癥性疾病如類風濕性關節炎最先出現的病理改變。在一定程度上，微循環狀況的改變可以反映某些疾病的進展。

1 甲襞微循環

臨床最常用的觀察微循環的部位是手指甲襞。手指甲襞是覆蓋在手指甲根部的皮膚皺褶，其表皮為復層鱗狀上皮，透光性好，微血管表層淺，又處于人體的最末端部位，觀測方便，因而臨床通常用甲襞微循環的檢測結果來反映微循環狀況。甲襞微循環檢測是一種無創直觀的影像學檢查方法，可以良好顯示微血管的形態損傷情況，廣泛用于對多種發生微循環改變疾病的早期診斷、病情預報、療效判斷和預后估計等，為臨床提供診斷治療依據[2]，如心血管系統的心絞痛、心梗；腦血管系統的腦梗、腦出血；消化系統的肝病、胰腺炎等，以及糖尿病、高血壓等；風濕免疫科常見疾病如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、原發性干燥綜合征、皮肌炎、系統性硬化癥、血管炎等。

甲襞微循環檢測作為一種常用的微循環檢測方法，很早便用于類風濕性關節炎與銀屑病關節炎、硬皮病、系統性紅斑狼瘡的鑒別診斷。作為類風濕性關節炎的臨床指標之一，目前已得到國內醫學界的一致認同。然而，關于類風濕性關節炎是否存在特征性的甲襞微循環的改變至今尚存在爭論。早在1968年就有文獻指出類風濕性關節炎不存在特征性的甲襞微循環改變[3]，然而后續的諸多文獻則提出了相反的觀點。有研究顯示風濕病患者微靜脈的滲透性發生了改變，為風濕病患者存在甲襞微循環改變提供了支持。此外，有文獻顯示類風濕性關節炎患者存在微靜脈功能異常和血流速度的改變。目前的主流觀點認為，類風濕性關節炎，存在許多非特異性的甲襞微循環的改變，如：乳頭下靜脈叢可視度降低、毛細血管細長改變、袢周微出血滲血、毛細血管密度降低等。這些改變是類風濕性關節炎的疾病特征，但由于特異性不足，無法成為其診斷標準[4]。

2 類風濕關節炎

類風濕性關節炎是一種以持續性的對稱性的多關節炎為特征的慢性自身免疫性疾病，病變多累及腕關節等小關節。已有的文獻報道表明由于早期炎癥細胞和炎癥介質的刺激，引起毛細血管通透性受損和內皮細胞與細胞外基質連接的改變，導致真皮乳頭毛細血管形狀和結構異常。即類風濕性關節炎患者在產生關節滑膜炎癥這一特征性病理變化之前就已經產生了微循環的損傷和血流動力學的改變[5]。

有研究發現類風濕關節炎患者在確診與出現明顯癥狀之前就已經存在微循環結構損傷和功能障礙。類風濕關節炎是一種自身免疫疾病，患者血液內由于發生免疫反應，形成大量的抗原抗體復合物，進而激活補體系統，使得免疫反應產物堆積在血管內皮，引發血管炎進而暴露血管內皮下膠原，激活內源性凝血途徑，使得血液粘稠度升高[6]。這些反應最先表現于微血管，在甲襞微循環檢測中表現為管袢畸形，毛細血管數目減少，毛細血管內血流速度減慢，呈粒緩流或粒流，袢周有少量血液滲出等[7]。隨著病程的不斷發展，發病部位關節炎癥加重，微循環狀態持續惡化，并引發細胞缺氧、酸中毒等，最終引起關節滑膜、肌腱產生炎癥，對關節功能造成破壞，甚至引發關節畸形[8]。

3 甲襞微循環檢測在類風濕關節炎的應用

由于甲襞微循環檢查需要觀察的指標較多，為了方便直觀判斷微循環情況，田牛于1984年提出了田氏加權積分法，分為形態積分、流態積分、袢周積分三類16項指標[9]。此法一經推出即得到了廣泛的認同。臨床上甲襞微循環檢查都是通過將檢查結果帶入積分法得出甲襞微循環積分，從而判斷微循環情況[10]。有調查顯示，甲襞微循環指標異常的人群中有80%患有心腦血管疾病、風濕病、及呼吸消化系統疾病。提示甲襞微循環障礙是多種疾病的病理基礎與早期表現。然而除了各種疾病外，其他因素也會對甲襞微循環造成影響。隨著年齡的增長，體內循環系統功能逐漸衰退，甲襞微循環積分也會隨之降低。除此之外，不良的生活習慣及精神壓力、吸煙等均會對甲襞微循環造成影響[11]。因而在用甲襞微循環對病情做出判斷之前也要將此類干擾因素排除。

在國內，對甲襞微循環檢測結果的分析主要依據田氏加權積分法將甲襞微循環異常改變分為：重度異常、重度異常、輕度異常、基本正常和正常五組[12]。在國外，對于甲襞微循環的檢測主要觀察：①毛細血管密度（每平方毫米所含的有紅細胞灌注的毛細血管數量）、②微靜脈結構、③毛細血管分布（形態和數量）、④毛細血管形態異常（雷諾環、巨毛細血管、濃密毛細血管）、⑤輸入/輸出支比例、⑥真皮乳頭層下毛細血管叢是否可見。并且分類上與國內有較大差別，分為：硬皮病型、正常型、無特異性結構異常型。通常情況下，以上六種觀察指標只有在兩根以上手指發現才能被認定為出現了明顯改變。正常人甲襞微循環毛細血管呈均勻排列的發卡狀形成梳狀結構，毛細血管密度為9~14根·mm-2，或者只有以上一項非特異性改變，都被認定為正常型[13]。擁有兩項或兩項以上確切結構異常，且在一根以上指頭出現的則被認定為硬皮病型[14]。

關于甲襞微循環檢測在類風濕關節炎的應用方面，目前主要集中于病情監測及療效評價層面。張磊等人通過觀察對照60例類風濕關節炎早期患者和60例正常人的甲襞微循環檢測，發現甲襞微循環積分與與患者血清中25（OH）D水平呈負相關[15]，且按照甲襞微循環檢測評分，重度類風濕關節炎患者紅細胞沉降率、C反應蛋白、疾病活動度評分、骨量下降、骨質疏松率高于輕度患者。提示甲襞微循環評分與類風濕關節炎病情發展具有明顯的相關性，且甲襞微循環積分增高，是類風濕關節炎患者發生骨質疏松的危險因素[16]。此外有文獻支持甲襞微循環檢測發現一些類風濕關節炎的治療手段（如中藥藥浴、遠紅外線輻射、獨活寄生湯等）主要是通過舒張管袢口、加快血流速度、解除紅細胞聚集等方式改變微循環狀況而達到治療效果[17-20]。吳啟富等人通過收集類風濕關節炎病程在2年以內、2~5年、5~10年的早中晚期患者各30例后發現，不同病程階段的類風濕關節炎患者的管袢形態、血液流態、袢周狀態積分均有增長，且均具有統計學差異，提示隨著類風濕關節炎的病程進展甲襞微循環狀態進行性變差，甲襞微循環異常程度與類風濕關節炎病情呈正相關[21]。在類風濕關節炎早期，張磊等人收集180例類風濕關節炎患者甲襞微循環資料，根據甲襞微循環積分并進行隨訪后發現：中度類風濕關節炎與重度類風濕關節炎相對輕度患者，發生骨侵蝕的危險度分別為3.22和4.98，提示隨著甲襞微循環積分降低，患者發生骨侵蝕的風險逐漸升高，因而得出早期甲襞微循環異常可作為骨侵蝕的預測指標。但此研究并未具體分析甲襞微循環中每項改變對骨侵蝕的危險度，且缺乏正常對照[22]。

在近期一篇對于類風濕性關節炎的病例分析中，作者發現類風濕關節炎似乎也有一些特征性的甲襞微循環改變[23]。在分析了430例患者的甲襞微循環表現后發現，97%以上的患者毛細血管密度、乳頭下靜脈叢可視度、動靜脈分支直徑比皆為正常。但約有22.1%的患者存在微靜脈結構異常，且毛細血管畸形和新生毛細血管是更普遍存在的現象，分別為99.5%和74.7%，其它微循環結構異常在類風濕關節炎患者中占比也不高[24]。而當患者合并硬皮病時，微循環其它結構異常（如孤立性血管袢增大、不規則血管袢增大、結構錯亂）的比例才會較高[25]。但由于該實驗無正常對照，故無法判斷微靜脈結構異常、毛細血管畸形、新生毛細血管等指標是否可用于類風濕關節炎的診斷，且該實驗未涉及微循環流態的改變。這也為今后的研究提供了思路，之前的研究更多為直接將甲襞微循環觀察結果帶入評分表，此項研究結果表明似乎我們應該更關心一些類風濕性關節炎的特征性結構改變。

4 總結與展望

甲襞微循環檢測由于其操作簡便、無創、直觀反應微循環狀態等優點而被用作臨床常用的檢測手段，目前主要用于心腦血管疾病、糖尿病、硬皮病等疾病的輔助診斷、鑒別診斷、病情分析等工作[26]。而在目前，由于一些報道指出類風濕關節炎的甲襞微循環改變是一些非特異性改變，而主要通過田氏加權積分法應用在療效觀察階段。最新的一些研究發現在類風濕關節炎患者甲襞微循環檢查結果 似乎具有某些特異性改變，但此類文獻報道較少，且缺乏對照結論尚待證實。這些研究為今后類風濕關節炎甲襞微循環改變的研究指明了道路，后續研究者可采用更大的樣本量，添加正常對照來篩查類風濕關節炎的特征性改變，或許某些敏感性的指標可用于類風濕關節炎的早期篩查和輔助診斷。