從肝論治腸腑病的理論探討＊

馬培宏，尹 濤，陳 麗，謝坤男，何昭璇，曾 芳

（成都中醫藥大學針灸推拿學院/針灸與時間生物學四川省重點實驗室 成都 610075）

腸腑病屬中醫病名，指腸道傳化失常而出現的一系列腸腑病證，便秘、泄瀉、痢疾、痔瘡等疾病多屬此病證。腸道炎癥性疾病、功能性胃腸病（Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs）等疾病屬于中醫腸腑病[1]。研究發現80%功能性消化不良患者具有精神心理方面異常[2]，多數腸易激綜合征患者病情的反復發作與加重和精神心理因素有關[3]。情志失常已成為腸腑病發生與復發的重要病因[4,5]。肝臟與情志活動之間有著密切聯系，肝臟疏泄正常，則氣機調達，情志調暢。若情志不遂則肝臟疏泄失常，氣機失調，引起肝氣郁結或亢逆[6]。由情志失調引起的肝疏泄功能失常是腸腑病發生的重要病因病機之一，情志失調使肝疏泄失職或太過，氣機升降失調，肝氣郁結或亢逆使肝木橫克脾土，致脾不能健運水濕，水谷并走于腸而發腸腑病；同時，腸腑病的反復發作則會影響情志，繼而加重使肝氣升降失調。情志因素異常、肝疏泄功能失常和腸腑病發生各個環節相互影響。而基于調情志，舒肝氣治療病位在大腸的腸腑病具有良好的臨床療效[7-9]。因此，本研究欲從肝與大腸的生理聯系、病理影響、臨床治療等方面，從調情志、舒肝氣的角度論治腸腑病，探討從肝論治腸腑病的理論與臨床依據，為臨床治療腸腑病開闊思路提供借鑒。

1 肝與大腸功能相關是從肝論治腸腑病的理論基礎

1.1 古代醫家學術思想中蘊含的肝與大腸功能相關觀點

有關肝與大腸相互聯系的論述，始載于《五臟穿鑿論》，肝與大腸之間的聯系區別于一般的臟腑表里關系，屬于臟腑別通的相關理論，肝與大腸之間存在互通互制的聯系。根據臟象學說，肝主疏泄，調節全身氣機升降；但與肝相表里的膽腑，藏而不瀉，名清凈之腑，避乎胃之私污[10]，無法為肝疏泄濁氣。大腸為傳化之腑，以降為順，以通為用，瀉而不藏，有利于臟腑氣機的升降出入，大腸傳導糟粕，毗鄰魄門，因此肝不寄清凈之腑膽而寄于大腸以降泄濁氣[11]，明朝醫家李梴《醫學入門·臟腑條分》通過轉引《五臟穿鑿論》的內容曾對肝與大腸相通理論進行了論述。根據經絡理論，兩條經絡雖不為表里且無直接相連流注，但在獨特的針灸體系《董氏奇穴》中，有關經絡六經開闔樞理論中對肝與大腸經絡關系有所論述，肝屬厥陰經為闔，大腸屬陽明經亦為闔，兩經開闔樞相對應而共主精血氣化相通，二者相通實為臟腑氣化相通[12]。根據五行理論，肝屬木，木性升發條達；大腸與肺相表里同屬金，金性清肅收降，木氣升發需金氣制約，而金氣肅降亦需木氣升發制約，二者彼此相反相成。肝與大腸相通的臟象學說與五行理論中所論肝寄于大腸以降泄濁氣，與經絡六經開闔理論中所論的肝與大腸在臟腑氣化相通的認識相吻合。因此，結合臟象理論、五行學說及經絡理論，可以看出，肝與大腸在生理上相互協調。

1.2 肝與腸道關系相通的現代醫學認識

西方醫學中的“肝腸軸”學說與“肝與大腸相通”理論有異曲同工之處。早在1998年Marshall 首次提出“肝腸軸”理論[13]，肝臟與腸道之間存在密切關系。肝臟和腸道從胚胎學上同起源于前腸。在解剖上，肝臟借門靜脈系統及腸系膜淋巴系統間接聯系腸道，肝門靜脈收集80%從腸道回流的血液回流至肝臟[14]。肝腸共同構成機體免疫防御屏障，腸黏膜淋巴細胞和細胞因子經門靜脈由腸道遷移至肝臟，被肝臟激活并參與機體免疫防御，同時肝臟又可以通過膽汁分泌和肝腸循環影響腸道功能，對腸道來源的免疫細胞和細胞因子具有一定的調節功能[15-16]。除此以外，肝腸還共同參與物質消化吸收過程，通過對門脈系統帶來的營養物質進行加工處理轉化為人體可利用的物質，對有毒的物質進行解毒。其中，由膽汁酸所介導的肝腸循環被認為是維持肝腸軸穩態過程中起到關鍵性作用的重要循環方式[17]。

現代醫學中肝與腸的解剖位置關系和功能的相互聯系，為理解中醫“肝與大腸相通”理論提供了客觀證據。無論從中醫臟象、經絡理論，還是從現代醫學解剖、生物學功能角度，都證實了肝與大腸在生理之間存在關系，這為從肝論治腸腑病提供了理論基礎。

2 肝之疏泄失常是從肝論治腸腑病的病理基礎

2.1 肝之疏泄失常是腸腑病發生的重要病因病機

有關肝影響大腸開闔功能的記載首見于《內經》。《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝……腸鳴飧泄，少腹痛。”《素問·調經論》中有因情志不暢使肝之疏泄失常而致大腸不運的記載：“志有余則腹脹饗泄。”《血證論》曰：“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免。”王肯堂《雜病證治準繩·大便不通》曰：“氣秘，由氣不升降，谷氣不行，其人多噫……有氣作痛，大便秘塞。”上述文獻指出，氣機升降失調，肝之疏泄失常，可致大腸傳導開闔功能失職而發生泄瀉、便秘等腸腑病。肝之疏泄異常不僅可使大腸開闔功能失常，還可影響大腸結構而發生腸癰、痔瘡等腸腑病。如《靈樞·上膈》篇云：“喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，則寒汁留于腸中……人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成。”薛生白《薛氏醫案》指出：“喜則傷心，怒則傷肝，喜怒無常，氣血侵入大腸致谷道無出路，結積成塊，生血生乳，各有形相。”

從古代文獻看出，肝之疏泄異常是包括便秘、泄瀉、腸癰及痔瘡等功能性及結構性大腸腑病發生的重要病因病機，肝喜條達而惡抑郁，情志異常使肝之氣機升降失調，疏泄失常，導致腸腑開闔通降異常而生腸腑病。

2.2 肝臟調控異常是腸道疾病發生的重要發病機制之一

從中醫古代文獻看出肝失疏泄是大腸腸腑病的重要病因病機之一，從現代醫學分析，影響腸道疾病發生的因素有多種，肝臟調控異常是腸道疾病發生的重要發病機制之一。如膽汁酸作為肝腸通信的介質，具有調控宿主代謝和炎癥的作用，在維持肝--腸軸穩態過程中起到關鍵性作用。膽汁酸一方面其形成受肝臟多種酶的作用下調控對腸道有促分泌和促運動的作用。當膽汁酸分泌過多伴有膽汁酸重吸收減少，使運送到結腸的膽汁酸增多，分泌過多與重吸收減少使結腸中膽汁酸含量大量增加，導致結腸蠕動增快，從而發生腹瀉[18]。膽汁酸合成或分泌過少，進入結腸的膽汁酸相應減少，或腸上皮對膽汁酸的回收增強，導致結腸分泌與運動功能減弱，造成便秘的發生[19]。肝臟借膽汁酸對胃腸功能的調控成為了連接肝與胃腸之間的重要物質，膽汁酸異常是胃腸疾病的發病機制之一。膽汁酸另一方面與腸道菌群之間存在緊密聯系，膽汁酸可通過破壞細胞膜完整性、損傷DNA 或誘導蛋白質變性失活等機制抑制腸道細菌生長從而維持正常的腸道功能[20-22]。膽汁酸連接肝與腸之間的這一重要物質是肝臟調控腸道的重要途徑之一，肝臟異常調控膽汁酸是是腸道疾病發生的重要發病機制之一。

以上，情志因素所致的肝疏泄失常是腸腑病發生的重要病因病機，肝臟借膽汁酸對胃腸功能的影響是胃腸疾病發生的重要發病機制，這為我們認識從肝論治腸腑病提供了西醫病理基礎。

3 調情志，舒肝氣是從肝論治腸腑病的重要治則

3.1 從肝論治腸腑病的臨床應用

無論古代還是現代多有用“調肝而治大腸”方法治療腸腑病。明代醫家李梴于《醫學入門·臟腑》注有：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主。”黃元御在《靈樞徽蘊·噎膈解》中云：“糞溺疏泄，其職在肝，……則沖決二陰，行其疏泄”唐宗海指出：“大腸病如痢癥、腸風、秘結、便毒等癥，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也。”以上所記載的文獻中都認為行氣疏肝以暢腑氣是治療腸腑病的重要之法。現代也有諸多學者運用現代臨床研究方法驗證從肝治療腸腑病的有效性。有學者[23]使用疏肝降氣法（以四逆散合蘇子降氣湯加減）對比乳果糖治療便秘，發現疏肝降氣法在改善患者便秘癥狀、相關伴隨癥狀及提高患者生存質量方面，療效均要優于乳果糖。有學者[24]在臨床中通過從肝論治慢性泄瀉，也取得滿意療效。還有學者[9]使用柴胡疏肝散加減，通過行氣疏肝，調暢腑氣，治療便秘泄瀉，均取得良好療效，達到了異病同治的效果。其他學者也從肝論治入手治療其他疾病如腸易激綜合征[8,25]、潰瘍性結腸炎[26]，也取得了異病同治的效果。在針刺、灸法領域也有對從肝論治腸腑病有著廣泛的應用，有研究者[27-29]通過選取肝經穴位/經脈為主穴治療腸腑病，取得良好療效，其主要選穴證明了通過從“肝經”選穴進行針刺論治腸腑病具有臨床療效，這也佐證了肝與大腸相通的經絡理論。現代藥物治療胃腸疾病的臨床研究中，根據膽汁酸在腸肝循環的作用，運用膽汁酸調節劑治療便秘患者，可加速整體結腸運輸，增加大便頻率，改善便秘相關癥狀，安全性高，不良反應少[30,31]。除此以外，現代醫學也常聯合抗焦慮抑郁藥物和心理干預方法治療功能性胃腸疾病[32,33]。這與中醫通過調情志，暢氣機從肝論治腸腑病的治療思路相一致。

3.2 對“調肝而治大腸”臨床研究現狀討論

現代社會，人們生活工作壓力不斷增加，抑郁、焦慮等負性情緒的發生是腸腑病發病的重要病因之一。現代臨床重視情志因素這一致病因素，治療上以調肝治療為基本原則，為治療腸腑病提供更廣闊的臨床思路。中醫中藥注重通過調肝經氣機以恢復大腸通降的辯證思路，針灸從“肝經”選穴進行開“闔”氣機治療腸腑病，西醫選用抗焦慮抑郁藥物對屬于腸腑病范疇的FGIDs，都取得了良好療效，這為肝與大腸相通理論提供了實踐基礎，提示今后針對腸腑病的治療應多思考現代人的生活狀況進行“應病（發病特點）應時（時代）施治（辨證治療）”。但本方面研究多為臨床經驗舉例與總結，缺乏科學的研究設計方法，在今后的試驗中可選取統一疾病，統一規范診斷治療、統一的標準進行療效評價以獲得可靠的數據以豐富臨床證據。且有關腸腑病的機制研究多集中在發病機制上，缺少相關腸腑病從肝論治相關作用機制的研究，不能更信服地指導臨床應用，本文通過膽汁酸調節肝腸循環的作用過程提示在今后的研究中可加大對作用機制的探討，可為從肝論治腸腑病提供研究證據以擴展其臨床應用。

綜上所述，肝與大腸在生理上、病理上相互聯系影響，為從肝論治腸腑病提供了理論依據。本文追溯從肝論治腸腑病的理論淵源，符合現代臨床治療腸腑病的需要，分析目前腸腑病的臨床應用狀況，指出現階段研究的不足，對發展從肝論治腸腑病的理論和擴展腸腑病的指導治療思路具有臨床意義。