1 例產后抑郁癥患者攜兒自殺致全身多處骨折的護理

荊文慧，荊 潔

［作者單位］ 266071 山東青島，海軍第971 醫院骨科二病區（荊文慧），神經外科（荊潔）

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指女性生產之后， 在多種因素作用下， 造成身體、情緒、心理等一系列變化的癥狀，臨床表現為情緒低落、反應遲鈍、意志消沉、失眠等［1］，多由于遺傳因素、內分泌的改變、產科因素、產婦性格特征、家庭關系、經濟情況等因素所導致［2］。國內報道產婦PPD發生率約為14.4%［3］，且發病率逐年增高。 產后抑郁不僅嚴重危害產婦身心健康，甚至可能導致產婦出現自殺、殺嬰行為［4］，給家庭、社會造成嚴重影響。筆者醫院于2019-02-23 收治1 例因產后抑郁癥攜帶嬰兒自殺致全身多處骨折及嬰兒死亡的患者，經過精心護理患者順利出院。 隨訪1 年，患者精神心理狀態良好，骨折愈合好，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，26 歲，因產后抑郁懷抱剖腹產5 d 的健康男嬰從病房樓四樓跳下，男嬰當場死亡，患者發現時隨即送至急診科， 行雙下肢X 線檢查顯示：（1）雙側股骨頸骨折；（2）左股骨遠端開放性粉碎性骨折；（3）左髕骨骨折；（4）右脛骨開放性粉碎性骨折；（5）右外踝骨折；（6）左足跗骨骨折脫位；（7）骨盆骨折；（8）腹部閉合損傷。顱腦CT 無異常。專科檢查示：雙髖關節腫脹，雙下肢外旋、短縮畸形，雙髖部壓痛明顯，可觸及骨擦感及異常活動，雙下肢縱向叩擊痛（+），髖關節活動明顯受限，左大腿遠端可見長約10 cm 不規則皮膚裂傷， 深至骨折斷端，斷端撕脫。 右小腿近端可見長約25 cm，L 形皮膚裂傷，深至骨質，部分軟組織脫套，脛骨結節部分撕脫。 右小腿畸形明顯，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感及異常活動。 右踝關節腫脹，可觸及明顯的骨擦感，右踝關節活動受限，右足背動脈搏動可捫及，右足各足趾活動尚可。 左膝關節腫脹，髕前壓痛，膝關節伸屈活動受限，左足腫脹、壓痛明顯，可觸及骨擦感，左足背動脈搏動可捫及，左足趾感覺、運動良好。 婦產科檢查：患者泌乳正常、產后惡露正常。 入科后即在局麻下行雙下肢清創縫合、封閉負壓引流術（vacuum-assisted closure，VAC）、跟骨牽引術。 病情較穩定后行愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分得分20 分以及患者健康問卷（PHQ-9）得分18 分，根據病史、目前應用較多的由美國精神病學會于1994年制定的產后抑郁癥診斷標準［5］描述的臨床癥狀、抑郁量表評分結果，診斷為產后抑郁癥，給予心理及藥物治療。 對患者進行手術9 分制評分法評估，綜合評分7 分，于3 月9 日在硬腰聯合麻醉下行左股骨頸骨折、股骨遠端骨折、髕骨骨折、右跗骨骨折切開復位內固定術， 右小腿清創VAC 負壓吸引；3月20 日在硬腰聯合麻醉下行右股骨骨折切開復位內固定術。 術后給予補液、抗炎等對癥治療及肢體功能鍛煉，住院36 d，患者心理狀態良好，臨床治愈出院。 進行延續性護理及隨訪1 年，患者精神心理狀態良好，骨折愈合好，社會適應力良好。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化 患者骨盆骨折可合并膀胱、尿道、直腸損傷及髂內外動脈損傷，由高處墜落極易發生隱匿性內臟出血， 認真傾聽患者主訴，給予心電監護，嚴密觀察患者生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1 次/h，測量體溫4 次/d。 積極發現出血部位，密切觀察有無尿血及切口出血等情況，如出現煩躁、皮膚蒼白、濕冷，警惕休克先兆，應盡快補充血容量，防止休克發生。

2.2 心理干預 建立和諧的護患關系，主動與患者交流，傾聽患者的心聲、了解患者內心的真實想法，讓患者將內心感受、想法講出來，避免一直憋在心里產生負面情緒，當了解患者的想法后，給予有針對性的心理疏導及鼓勵，讓患者重拾自信［6］。心理治療是產后抑郁癥的一線治療，對產后抑郁癥患者進行個性化的心理輔導，為患者及其家屬講解有關產后抑郁癥的相關知識， 提供社會支持和飲食指導，產婦的抑郁狀態會得到明顯改善［7］。 同時要重視給予患者家屬心理支持， 使其也能夠正確面對現實，共同參與到患者抑郁心理的治療中，通過有效的心理支持，使患者及家屬樹立恢復產后正常生活的信心。

2.3 安全護理 為患者提供安靜、整潔舒適、設施安全的修養環境。 加強巡視，注意防范患者再次輕生，避免讓患者單獨活動，囑家屬24 h 陪伴患者。避免不安全因素，檢查有無刀、剪等利器放于患者周圍。 遵醫囑給予抗抑郁藥物治療，密切觀察用藥后反應，做到服藥到口，以免發生藏藥或蓄積后一次性吞藥的風險。

2.4 術后專科護理 （1）牽引護理。 擺放正確舒適的體位，保持下肢外展中立位，防止肢體內翻或外旋，保持牽引有效性。 密切觀察患者患肢腫脹情況及足背動脈搏動、肢端皮膚顏色、溫度、淺感覺，發現異常及時處理。 采用封閉式換藥方法，先用碘伏消毒針孔，在針孔周圍包裹“Y”型無菌紗布，周邊用膠布貼緊，每天更換1 次，減少感染發生率［8］。 （2）VAC 的護理。 VAC 是一種利用負壓吸引裝置與特殊創面敷料連接，間接或持續的在創面處產生低于大氣壓的壓力，從而促進創面愈合的方法［9］。觀察患者雙下肢VAC 的密閉吸引狀態， 創面密閉效果不佳時可聽到絲絲的漏氣聲，可采用手術薄膜封閉漏氣處。 密切觀察患者引流液的顏色、量、性狀，保持敷料明顯塌陷、創面干燥、無液體聚集的穩定負壓吸引［10］。 保持引流管妥善固定，避免牽拉引流管，定時進行擠壓以防止引流管堵塞。 （3）功能鍛煉。早期功能鍛煉可促進術后康復， 減少長期臥床所導致的深靜脈血栓及肌肉失用性萎縮等并發癥。術后初期教會患者踝泵運動、肌肉等長收縮訓練，后期指導患者進行患肢抬高、 屈膝等進一步的功能鍛煉促進康復， 同時利用骨科牽引床進行半臥位上肢肌力訓練。 如術后第1 天起指導患者進行踝泵運動，包括屈伸和繞環2 組動作［11］，配合被動屈伸髖關節、膝關節鍛煉。 術后3 周起進一步強化關節功能訓練，指導患者進行直腿抬高、側抬腿，慢慢增加角度練習，間隔1～2 d 增加10°，進行2～3次/d，持續30 min/次。

2.5 疼痛護理 妥善保護骨折部位，避免不必要的搬動，合理的制動能有效減輕疼痛，對患者進行綜合疼痛評估， 根據患者疼痛分值給予適當的鎮痛藥。 給患者營造輕松、和諧的家庭氛圍，提供輕松、舒適的修養環境，通過聽音樂、看電視、閱讀、聊天等方式轉移患者注意力，引導患者放松。

2.6 基礎護理及并發癥預防 （1）回乳護理。 按醫囑行大劑量維生素B6口服或麥芽煎茶飲，配合芒硝外敷乳房1 次/d 或根據具體情況增加外敷次數［12］。減少對乳房的機械刺激，減少泌乳反應，保持乳房清潔衛生，定時排空乳汁，必要時行吸奶器吸引，消除乳汁淤積，防止乳腺炎的發生。 （2）并發癥的預防。 多食粗纖維食物，指導患者按摩腹部，防止便秘，如發生便秘，遵醫囑給予緩瀉藥。 保持病室整潔、定時開窗通風，避免患者受涼，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，勤翻身叩背，床上做擴胸運動，保持床鋪的平整、清潔干燥，在骨突處墊軟墊，保持患者皮膚清潔，防止肺部感染及壓瘡的發生。 妥善固定導尿管，避免牽拉尿管引起尿道損傷，指導患者多飲水，每日觀察患者惡露的顏色、性狀及量，如出現惡露較多且有惡臭時及時報告醫師，給予會陰擦洗2 次/d，保持外陰清潔，預防泌尿系感染。 給予常規抗凝藥物治療，指導患者進行股四頭肌舒縮、踝泵運動等主動及被動鍛煉，預防深靜脈血栓及肌肉失用性萎縮。

2.7 延續性護理 患者出院后通過電話及手機微信形式與患者及其家人保持聯系進行延續性護理服務，對患者用藥、飲食、心理、運動等方面進行評估并給予針對性指導及建議，及時了解患者術后功能鍛煉效果、產后恢復及產后抑郁治療情況，引導患者以積極、樂觀的心態面對疾病，提高遵醫行為，使患者更加配合康復訓練計劃，通過正確的護理指導、隨訪制度的落實干預提高患者的日常生活能力及社會適應力［13］。

3 體 會

近年來孕產期抑郁癥的發病率逐年上升，孕產期抑郁癥關乎孕產婦的身心健康、嬰幼兒的生長發育以及家庭的和諧［14］，必須引起社會的足夠重視。因此，進行完善的孕期保健、給予及時有效的家庭支持以及圍產期抑郁癥的篩查是防治孕產期抑郁癥的重要措施。 該例圍繞患者住院期間及出院后身心問題實施全面有效的治療和護理措施，使患者恢復了正確的認知及身體的康健。