ICU 呼吸衰竭患者呼吸機依賴原因和護理研究進展

丁桂梅

（天津市天津醫(yī)院內(nèi)科ICU，天津 300211）

呼吸機支持是搶救腦損傷等危重癥患者呼吸衰竭、改善預(yù)后的重要手段，也是爭取搶救時間、挽回ICU危重癥患者生命的重要通氣設(shè)備。隨著醫(yī)療技術(shù)快速進步，呼吸機在重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）廣泛應(yīng)用，且效果十分顯著。但呼吸機使用后需對患者進行適時撤機，以降低膈肌功能障礙 （Ventilator induced diaphragmatic dysfunction，VIDD）、呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進而提高ICU危重患者的搶救成功率。然而長時間使用呼吸機也可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：膈肌收縮功能進行性下降，此并發(fā)癥將導(dǎo)致患者產(chǎn)生呼吸機依賴，進而造成脫機失敗，嚴(yán)重影響患者轉(zhuǎn)歸。有研究表明，ICU重癥腦損傷病人采用呼吸機支持性治療后, 呼吸功能、呼吸肌力量顯著下降，以膈肌收縮活動能力減弱最為顯著。隨著膈肌收縮活力持續(xù)下降，患者的呼吸機依賴進一步加重，形成脫機困難的惡性循環(huán)；即使勉強脫機，腦損傷病人也可因咳嗽、不能自主排痰、吸氣無力，進而引起脫機失敗，并發(fā)肺炎風(fēng)險也大大提高。近年來相關(guān)報道指出重癥監(jiān)護室呼吸機依賴率達到13%～24%，呼吸機依賴已經(jīng)成為機械通氣主要并發(fā)癥之一。為了尋找呼吸機依賴產(chǎn)生的原因，并總結(jié)有效的護理干預(yù)手段，本文綜述了近年來ICU呼吸衰竭患者關(guān)于呼吸機依賴及其護理的相關(guān)研究。

1 呼吸機依賴判斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸機依賴判斷標(biāo)準(zhǔn)：①撤機之后6 h內(nèi)，患者出現(xiàn)明顯循環(huán)性生理功能不穩(wěn)定和呼吸窘迫癥狀，呼吸頻率＞30次·min-1；收縮壓指標(biāo)或心率指標(biāo)升高幅度＞20.00%，血氧飽和度≤88.00%，血氣分析 pH≤7.30，并需要再次給予呼吸機通氣治療。②因為上述相同原因，在拔管48 h后重新插管治療。

2 ICU呼吸衰竭患者呼吸機依賴原因

2.1 生理原因

很多重癥患者因為原發(fā)病病情，必須采用呼吸機支持方能正常呼吸，甚至因為這些生理病理因素對呼吸機產(chǎn)生依賴。這些因素包括呼吸肌疲勞、呼吸機相關(guān)性肺炎、相關(guān)原發(fā)病癥控制不佳、營養(yǎng)失衡、心理因素、撤機不當(dāng)。

2.1.1 呼吸肌疲勞

導(dǎo)致呼吸肌疲勞的原因有[1-2]：內(nèi)源性呼氣末正壓增加呼吸功耗，引起呼吸肌疲勞；呼吸衰竭患者機械通氣時容易發(fā)生負(fù)氮平衡，體內(nèi)總體蛋白合成變慢，失用性肌肉萎縮和營養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌收縮力、舒張力和耐受力明顯降低，導(dǎo)致呼吸肌疲勞；分泌物堵塞人工氣道，氣道內(nèi)徑縮小、通氣量下降、體內(nèi)二氧化碳潴留，患者自主呼吸加快，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。在護理干預(yù)時，需要針對以上因素預(yù)防呼吸肌疲勞，從而降低呼吸肌依賴形成風(fēng)險。

2.1.2 并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎是指在機械通氣48 h之后起，直到拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎主要類型，也是機械通氣嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生之后，患者呼吸衰竭癥狀難以緩解，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、呼吸肌功能不全，進而導(dǎo)致呼吸機依賴，住院時間延長，治療經(jīng)費增加，甚至死亡[3-4]。

2.1.3 原發(fā)病癥控制不佳

許多合并呼吸衰竭的患者，其原發(fā)病癥本身就需要呼吸機治療，尤其是在原發(fā)病治療不徹底時，患者更需要呼吸機支持，隨著呼吸機治療時間延長，逐漸形成呼吸機依賴。①發(fā)于肺部的原發(fā)疾病。例如嚴(yán)重肺功能不全或者嚴(yán)重肺部損傷的患者，雖然給予呼吸機支持治療能夠有效緩解缺氧癥狀，但呼吸道損傷并未痊愈，容易產(chǎn)生呼吸機依賴性[5]。②心臟類的原發(fā)疾病。例如患者存在心力衰竭，在撤機后會出現(xiàn)呼吸耗氧增加，從而發(fā)生或加劇低氧血癥，臨床往往采取延長呼吸機時間達到預(yù)防或緩解低氧血癥的目的[6]。③運動神經(jīng)元疾病。以累及腦干運動神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞或錐體束為主的原因未明的慢性進行性病變，患者普遍存在呼吸肌受累，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，患者呼吸功能衰竭，呼吸肌麻痹，或出現(xiàn)肺部感染，在此類原發(fā)病基礎(chǔ)上可出現(xiàn)呼吸機依賴[7]。④腦血管意外。腦血管意外合并意識障礙普遍存在腦水腫，腦水腫影響延髓功能，導(dǎo)致患者自主呼吸減弱，痰液引流差，容易出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染，加上長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎，需要延后撤機時間，容易導(dǎo)致呼吸機依賴。⑤膿毒癥休克、多臟器功能障礙等原發(fā)病微循環(huán)障礙，組織灌注不足，患者存在酸中毒、機體缺氧癥狀，需呼吸機治療，容易出現(xiàn)呼吸機依賴。

2.1.4 營養(yǎng)失衡

營養(yǎng)失衡包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。營養(yǎng)不足，機體需要通過分解大量蛋白質(zhì)進行能量補充，同樣會導(dǎo)致功能下降，增加患者呼吸機依賴風(fēng)險。魏靜等人[8]指出，在多因素Logistic回歸模型中，以ICU患者是否發(fā)生呼吸機依賴為變量，以血清白蛋白等為自變量，對血清白蛋白≥3.5 g·dL-1賦值為0，＜3.5 g·dL-1賦值為1，Logistic回歸模型分析，確定血清白蛋白水平是影響呼吸機依賴的獨立因素（OR=2.250，95%CI為 2.122～5.343），低蛋白血癥是導(dǎo)致呼吸機依賴的重要因素。當(dāng)機體營養(yǎng)過剩，機體需要分解更多的營養(yǎng)物質(zhì)，從而導(dǎo)致耗氧量增加，同時二氧化碳產(chǎn)生量增大，容易導(dǎo)致呼吸功能損傷和循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致撤機時間后延。

2.2 心理因素

心理因素是影響呼吸機依賴的重要因素。病情變化、治療環(huán)境的改變等等都對患者心理產(chǎn)生一定影響。尤其是長期使用機械通氣后，突然要撤掉呼吸機時，患者容易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，從而導(dǎo)致心率加快、血壓升高。尤其原本有呼吸功能不全的患者，能夠明顯感知使用呼吸機帶來病情好轉(zhuǎn)，同時懷疑自身呼吸功能恢復(fù)不良，恐懼撤機，在撤機時出現(xiàn)呼吸困難、焦慮不安等心理障礙。

2.3 年齡因素

年齡≥70歲的患者，機體免疫功能下降更明顯，肺組織彈性降低，氣道改變，使用呼吸機后機體更容易對呼吸機產(chǎn)生依賴，既往研究指出年齡≥70歲是ICU機械通氣呼吸機依賴獨立危險因素[9]。

2.4 撤機時間和方法不當(dāng)

撤機過晚會導(dǎo)致呼吸機依賴。既往研究指出，用機時間≥168 h是ICU患者發(fā)生呼吸機依賴的獨立危險因素，這是因為長時間使用呼吸機可導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞、呼吸肌肌力廢用性減退、自主呼吸功能下降，呼吸肌收縮乏力，從而產(chǎn)生呼吸機依賴[10]。撤機方式方法錯誤也會導(dǎo)致撤機失敗，形成呼吸機依賴，例如對長期進行呼吸機支持治療的患者直接撤機，拔管前未先充分清除氣道分泌物，拔管后分泌物堵塞氣道；拔管后咽喉部組織充血，導(dǎo)致通氣受阻、呼吸困難。因此需要增加醫(yī)護人員撤機經(jīng)驗，提高撤機技巧，準(zhǔn)確掌握撤機指征和時間。

3 護理研究進展

3.1 呼吸機脫機前護理研究進展

3.1.1 加強營養(yǎng)管理

營養(yǎng)均衡性是影響ICU呼吸衰竭患者呼吸機依賴發(fā)生的重要因素。近年來機械通氣營養(yǎng)均衡管理的護理報道增多，普遍研究指出，需要全面了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，計算其每日需要攝入的能量，配比營養(yǎng)并制定詳細(xì)營養(yǎng)干預(yù)計劃，給予足夠的氮源和熱卡?；蛟跈C械通氣期間給予部分腸道內(nèi)（外）營養(yǎng)或全胃腸外營養(yǎng)，并根據(jù)血清白蛋白濃度、丟失氮量等適當(dāng)給予新鮮血漿或人血白蛋白，能有效降低呼吸機依賴；但注射營養(yǎng)需要嚴(yán)格掌握劑量，尤其是需要避免糖攝入過多，避免體內(nèi)二氧化碳潴留加重呼吸衰竭和呼吸機依賴。

3.1.2 加強感染控制

呼吸機相關(guān)性肺炎本質(zhì)是感染，通過加強感染控制，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，是預(yù)防呼吸機依賴的重要途徑。既往研究指出，持續(xù)向氣管套管中微量泵注射液用濕化液，能濕化氣道，促使痰痂不易形成，減少刺激性咳嗽，降低肺部感染、氣道出血等風(fēng)險；此外，床邊纖維支氣管鏡下進行吸痰護理也能有效清除氣道累積的分泌物，改善氣道通暢性，降低病原菌在呼吸道定植的風(fēng)險；使用美國氣道清除系統(tǒng)幫助排痰（10 min·次-1，3次·d-1），具有良好排痰效果，能預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)肺炎。此外嚴(yán)格無菌操作、及時更換氣管導(dǎo)管、及時進行口腔護理等護理雖然屬于常規(guī)護理，但依然需要加強落實，從而避免護理細(xì)節(jié)落實不到位引起的細(xì)菌在口咽部定植。體位管理是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的策略核心，既往研究指出，將患者床頭抬高30～45°，患者處于半坐臥位，能避免和減少胃液反流，減少誤吸；梁佩芝等人在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用體位管理技術(shù)干預(yù)老年呼吸機依賴患者撤機發(fā)現(xiàn)，采用體位管理技術(shù)的觀察組患者機械通氣時間和呼吸機使用時間更短，吸氣阻力、內(nèi)源性呼氣末正壓、呼吸頻率、吸氣壓力時間乘積均更低，靜態(tài)肺順應(yīng)性、0.1 s氣道閉合壓更高[11]。

3.2 ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機模式的選擇及監(jiān)護護理研究進展

3.2.1 智能監(jiān)護脫機模式（Smart care，SC）

近年來，一種智能脫機模式SC使得ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機安全得到明顯提高，這種智能脫機模式通過Knowledge-based system對患者脫機做出準(zhǔn)確診斷，并且可以調(diào)節(jié)呼吸衰竭患者通氣壓力支持水平。霍偉強等人研究表明，SC具有24 h管理優(yōu)勢, 可依據(jù)病人呼吸能力進行調(diào)整，及時發(fā)現(xiàn) ICU呼吸衰竭患者自主呼吸變化，提高患者通氣適應(yīng)度，使撤機步驟更加的客觀以及簡單程序化[12]。但脫機需要對患者呼吸能力、全面評估，而 SC撤機僅參考呼吸參數(shù)監(jiān)測指標(biāo)進行撤機指導(dǎo)，缺乏對其它臟器及全身狀態(tài)的全面判斷。因此，即使呼吸機提示撤機，也需要醫(yī)生綜合判斷、密切觀察患者對撤機的反應(yīng)。

3.2.2 近代脫機方法及進展研究

目前對撤機理解不是以往患者完全脫離呼吸機，而是通過逐漸減少呼吸機支持條件到完全拔管全過程?，F(xiàn)代閉環(huán)通氣（Closed loop ventilation，CLV）模式能夠監(jiān)測和控制多個輸入、輸出變量，模擬臨床醫(yī)生機械通氣全過程，自動監(jiān)測患者資料，及時自動調(diào)整呼吸機參數(shù)，有利于脫機過程。

3.3 ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機時的觀察與護理研究進展

3.3.1 加強原發(fā)病觀察

加強原發(fā)病觀察和護理，主要是指對有心功能差，有肺部原發(fā)疾病，停用呼吸機有困難的患者；需要在脫機前改善其心臟負(fù)荷，消除心功能不全，控制肺部病變，提高肺部功能；從而提高撤機成功率。在護理干預(yù)方面，對患者進行運動康復(fù)干預(yù)，提高患者膈肌功能，撤機后盡量讓患者端坐，從而使膈肌發(fā)揮最大作用，雙下肢自然下垂在床旁，有利于成功脫機。

3.3.2 吸痰管理

停機期間加強患者氣道加溫、濕化及排痰管理，根據(jù)咳嗽、氣道壓力、血氧適時吸痰。行自主呼吸試驗（Spontaneous breathing trial，SBT）前，充分徹底吸盡氣道內(nèi)分泌物。張卓婭等研究表明，建立人工氣道患者上呼吸道防御能力削弱，分泌物粘稠難以排出氣道，采用密閉式吸痰管，能維持患者充足氧氣供給，提高脫機成功率，減少呼吸機依賴[13]。

3.3.3 氣道加溫濕化

王婧影等人研究表明，在人工氣道脫機后予以高流量濕化吸氧護理干預(yù)，顯著降低了患者肺部感染率，氧療效果好[14]。董應(yīng)蘭等人研究發(fā)現(xiàn)，對65例氣道高敏性脫機患者，采取加溫加濕給氧的方式，患者痰液稀釋效果好，呼吸道感染率明顯下降, ，且能順利脫機，減少呼吸機依賴[15]。

3.3.4 綜合性護理干預(yù)

夏登枝等人將集束化護理應(yīng)用于COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，患者的死亡率、下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯降低，減少了呼吸機依賴，撤機成功率高。龍芙蓉等人研究表明，護理干預(yù)能降低 COPD患者肺氣腫、冠脈搭橋術(shù)后撤機焦慮，減少患者的脫機時間[16]。尚啟鳳等人研究表明，對ARDS采取俯臥位通氣，能改善氧合，實現(xiàn)早日脫機[17]。馮潔惠等人將運動療法應(yīng)用于ICU脫機依賴者, 患者住院日明顯縮短[18]。對嚴(yán)重膿毒癥患者予以持續(xù)、全面、系統(tǒng)的集束化護理，護理計劃的落實、成效跟蹤, 可顯著縮短患者通氣時間，降低脫機24 h內(nèi)再上機率。王君慧等人研究表明，在開始計劃性脫機時積極予以護理干預(yù)，可滿足病人的心理需求，提高拔管成功率[19]。腦梗死機械通氣患者中，運用程序化撤機護理干預(yù)策略能夠顯著提高撤機成功率，撤機前后的護理尤為重要。

3.4 ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機后的護理

3.4.1 呼吸肌訓(xùn)練

增強患者呼吸肌還可以通過加強呼吸肌訓(xùn)練完成。例如通過腹式呼吸訓(xùn)練，能提高腹肌和膈肌活動強度，改善患者呼吸功能。也可以通過全身按摩，雙臂被動運動改善呼吸肌功能。張穎、王愛萍等人在關(guān)于慢性阻塞性肺疾病加重期合并呼吸衰竭研究中，在對照組常規(guī)對癥治療和無創(chuàng)呼吸機治療及常規(guī)護理基礎(chǔ)上，觀察組增加呼吸訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練能進一步改善患者呼吸功能指標(biāo)和預(yù)后[20]。

3.4.2 心理護理

通過心理交流，掌握患者內(nèi)心擔(dān)憂和需求，可以在呼吸機使用階段通過非語言交流完成，包括點頭搖頭和手勢等，讓患者將切身感受第一時間傳達給醫(yī)護人員，避免心理封閉。還可通過增加患者傾訴、給予關(guān)心支持，適當(dāng)放寬探視時間，增加患者脫機信心。李俊紅等研究者經(jīng)早期心理干預(yù)用于常規(guī)護理和呼吸康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，用于嚴(yán)重呼吸機依賴患者中，發(fā)現(xiàn)能有效降低抑郁自評量表和焦慮自評量表分值，進一步改善患者動脈血氧分壓、呼吸頻率、心率，與對照組（47.50%，70.00%）相比，觀察組 1周、2周成功脫機率（70.00%，90.00%）更高[21]。

4 總結(jié)與展望

ICU呼吸衰竭患者發(fā)生呼吸機依賴主要與呼吸肌疲勞、并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎、原發(fā)病癥控制不佳、營養(yǎng)失衡、心理因素、高齡、撤機時間和方法不當(dāng)有關(guān)。護理期間需要加強營養(yǎng)管理、感染控制，提高撤機指征把握能力，針對患者機體狀態(tài)、原發(fā)病情、呼吸機使用時間等采用合適的撤機方案，此外還需加強原發(fā)疾病控制，通過呼吸訓(xùn)練等提高患者呼吸功能；最后針對患者普遍存在的撤機前負(fù)性情緒，進行心理干預(yù)，避免心理應(yīng)激產(chǎn)生的呼吸肌依賴。