大動脈粥樣硬化性和心源性急性后循環大血管閉塞患者血管內治療的療效對比研究

陳富雷，代林志，朱立倉，胡瑞月，錢國棟，許 暉，劉 祺，趙 冬

目前，腦卒中已經成為中國國民死亡的首位原因，其發病率以每年8.7%的速度增長[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占所有腦卒中的70%，中國每年新發AIS患者超過200萬[2]。2015年MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME、DAWN、DEFUSE-3等7項[3～9]發表在NEJM上的RCT，均一致表明，機械取栓可以顯著改善急性腦梗死患者的預后。但這些取栓有效證據，都來自于前循環，后循環是否有效仍未得到證實。2019年12月9日，中國學者劉新峰教授在Lancet Neurology上發表了全世界第一項關于后循環取栓的RCT研究—BEST研究[10]，然而沒有證據表明，血管內治療和標準藥物治療良好預后比例有差異；2020年5月13日，荷蘭進行的BASICS研究提示雖然后循環機械取栓是安全的，但是并未證實6 h內后循環取栓的有效性。雖然缺乏大型前瞻性研究證實急性后循環卒中血管內治療的有效性，但 《2019 SNIS共識報告：后循環大血管閉塞性卒中的血管內治療策略》[11]，推薦急診機械血栓切除術治療后循環大血管閉塞是合理的(AHA類IIA，證據水平B-NR)。有研究表明不同病因分型預后不同[12]，后循環預后仍是目前研究熱點。新疆是中國腦卒中患病率較高的地區,本研究主要對在石河子大學醫學院第一附屬醫院國家高級卒中中心治療的LAA及CE后循環AIS患者行血管內治療的預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月1日-2019年12月31日于我院急診行血管內治療的LAA及CE后循環AIS患者。納入標準：(1)影像學(DSA)證實為后循環急性卒中；(2)年齡大于、等于18歲；(3)入院時基線美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分[13]≥6分；(4)癥狀發生后6 h～24 h之間；(5)急診行血管內治療，以支架取栓、抽吸取栓為主要治療手段；(6)TOAST分型為LAA或CE。排除標準：(1)影像學檢查顯示閉塞血管累及顱內多支血管；(2)既往改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分[14]>2 分；(3)有出血性腦血管病史或出血傾向；(4)存在重要臟器功能障礙或衰竭或惡性腫瘤，預計壽命<2 y；(5)拒絕行相關影像學檢查或拒絕行血管內治療。為保證納入患者的同質性，治療過程中患者家屬放棄治療、伴有動脈瘤、動靜脈畸形及動脈夾層的病例未納入本研究。

1.2 治療方法 按照急性缺血性卒中血管內治療指南[15]，對98例患者進行個體化血管內治療。血管內治療根據術中情況選擇使用抽吸取栓、支架取栓。取栓后如果發生再閉塞，會采取補救治療措施，主要包括球囊擴張成形、支架置入等。動脈粥樣硬化性腦梗死取栓流程(見圖1);心源性栓塞取栓流程(見圖2)。

圖1 動脈粥樣硬化性腦梗死取栓流程

圖2 心源性栓塞取栓流程

1.3 研究方法 收集患者的一般資料：年齡、性別、血壓、血糖、血脂、白細胞計數、中性粒細胞百分比、白蛋白、吸煙史、飲酒史、心腦血管病史；輔助檢查：頭部CT、數字減影血管造影，記錄側支循環、責任血管及血管再通情況；治療及預后：入院時NIHSS評分、癥狀出現至血管再通時間、血管成功再通率、術后72 h顱內出血轉化發生率、90 d mRS 評分、90 d 卒中相關病死率。本研究為回顧性病例研究，經石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批，所有患者簽署手術同意書和知情同意書。應用DSA影像的美國介入與治療神經放射學學會價入放射學學會(ASITN/SIR)分級系統[16]評估側支循環情況，SIR 2-4級定義為有側支循環。采用改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)血管再通等級[16]評價血管再通程度，mTICI 2b級和3級定義為成功再通。術后 90 d mRS 評分≤ 2分為預后良好。

2 結 果

2.1 LAA組和CE組病例基線特征 本研究共納入98名患者，79人為LAA，19人為CE，基本臨床資料(見表1)。與CE患者相比，LAA 型患者的年齡較小(60.08±12.64 vs 71.05±10.42,P=0.001)，高血脂患病率較高(55.7% vs 22.1%,P=0.014)，術前收縮壓更高(149.25±21.24 vs 134.79±22.83,P=0.010)，但基線NIHSS評分(17.3 vs 22.2,P=0.025)以及與心臟相關基礎疾病(冠心病、房顫、心臟瓣膜病)的患病率較低。性別、吸煙等其他基線特征在兩組患者之間無統計學意義。

表1 基線特征

2.2 患者EVT基本特征 納入患者接受EVT相關資料(見表2)。顯示閉塞部位(責任血管)在兩組患者之間沒有統計學差異(P=0.075)，術后血管再通(mTICI分級2b-3)比率均較高，但同樣沒有統計學差異(87.3% vs 84.2%，P=1.000)。與CE組患者相比，術中評價側支循環良好(ASITN/SIR 評分:2-4)的患者比例在LAA組更多(63.3% vs 21.1%,P=0.002)；LAA組患者術中血管成形(支架植入、球囊擴張)的比例更高(31.6% vs 5.3%,P=0.04)。

表2 血管內治療相關特征

2.3 臨床效果結局 90 d mRS神經功能預后情況(見表3、圖3)。顯示LAA組與CE 組患者無統計學差異(58.2% vs 36.8%,P=0.093)。

圖3 90 d mRS分布

表3 臨床效果結局

2.4 安全性結局 LAA組患者的90 d卒中相關死亡率與CE組無明顯統計學差異(20.3% vs 42.1%,P=0.091)。兩組患者EVT后再發梗死率(5.1% vs 5.3%,P=1.000)及顱內出血轉化率無統計學差異(1.3% vs 0%,P=1.000)。具體情況(見表4)。

表4 安全性結局

3 討 論

在西方，大動脈閉塞通常是由于近端栓塞所致。在亞洲，顱內動脈粥樣硬化性疾病(IAD)很常見[17]。大量的臨床實踐指示，心源性栓塞患者多為栓子阻塞遠端血管而血管本身常常不存在動脈硬化或狹窄，取栓的重點在于栓子而非責任血管；相反大動脈硬化型患者多在血管狹窄基礎上導致閉塞，取栓的重點在于狹窄的血管，而非栓子。本研究通過收集后循環機械取栓的相關資料，比較大動脈粥樣硬化性及心源性急性腦梗死患者EVT的療效差異。本研究發現，后循環AIS中LAA和CE兩組患者在基線臨床特征和EVT相關特征存在差異，但EVT后臨床療效和安全性指標沒有差異。

我們的研究發現，LAA和CE兩組臨床基線特征中年齡、血脂、基線NIHSS評分等指標存在顯著差異。有研究[18]發現飲酒、吸煙等外界刺激因素導致血管內皮細胞代謝紊亂，導致脂質成分大量沉積，最終導致動脈粥樣硬化及痙攣甚至血流中斷，此外腦血管病遺傳史、高脂血癥、2型糖尿病、高血壓等均為其發病的危險因素。心源性栓塞是無動脈硬化相關危險因素(經TCD及DSA檢查無陽性結果)，有明確存在心源性栓子產生的可能如陳舊性心肌梗死、風濕性心臟病、擴張性心肌病等心臟瓣膜病，尤其是合并陣發性心房纖顫等明確產生心源性栓子的疾病[19]。本研究臨床基線特征與以上報道相似，即LAA組在高脂血癥、術前收縮壓增高所占比例較高，而CE組心房纖顫及瓣膜疾病所占比例較高，此外患者年齡、基線NIHSS評分也更高。CE組年齡更高可能是因為老年人心房顫動的患病率增加，由于起病急，突然的栓塞使機體未能及時建立側支循環，腦血管易發生痙攣，引起腦部缺血癥狀更加激烈切明顯，所以NIHSS評分更高。這些基線上的差異指導我們動脈粥樣硬化型(LAA)腦卒中防治注重在于強化抗血小板、調脂、檢測血壓變化；而對于CE型的防治主要在于應用有效抗凝措施，檢測INR變化，注重對心臟原發病治療，臨床上應依據病因的不同采取相應的二級預防措施。

本研究還發現雖然LAA組側支循環更好，但由于其梗死部位有原位狹窄從而影響了再通效果術中需進一步行血管成形術的比率更高。首先，動脈粥樣硬化性栓塞較心源性栓塞對局部血管壁的黏附性更強，經過支架取栓后常僅能達到部分再通(mTICI 2級)。通常情況下，殘余狹窄>70% 被視為缺血性卒中復發的重要危險因素，如果殘余狹窄<70%，但局部前向血流不充分仍然導致再閉塞風險增加[20]；其次，取栓支架的外向徑向支撐力不足，臨時釋放難以克服重度動脈硬化造成的局部狹窄，狹窄遠、近端支架網格不能緊密嵌入血栓；再者多次取栓操作易造成病變部位斑塊崩解、血管內膜損傷，局部血小板易激活狀態而誘發二次血栓形成[21]；最后，相關研究指出在栓子的病理構成上動脈粥樣硬化栓子與心源性栓子不同：動脈粥樣硬化栓子由纖維蛋白和血小板交織而成，而心源性栓子主要由紅細胞包裹而成[19,22]。與此同時，本研究中LAA組與CE組血管再通率(mTICI 2b級和3級)的差異并無統計學意義，這可能是因為手術操作人員臨床技術嫻熟和采用血管成形術(球囊或支架)以及術中、術后使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑等，獲得了較高的血管再通率。

與前循環臨床療效相比，本研究后循環LAA組和CE組接受EVT預后沒有差異(58.2% vs 36.8%,P=0.093)。Kim等[23]在急性椎基底動脈閉塞患者血管內治療的影響研究中指出后循環顱內動脈粥樣硬化(IAD)發病率高，預后差。與我們的研究存在差異，可能因為地域差異使他們入組的患者中栓塞組數量更多(32 vs 19)，mRS評分(0～3分)視為預后良好，以及動脈粥樣硬化組行血栓切除術后血管成形未納入療效分析等因素有關。對于前循環AIS，有研究表明，西方國家CE腦卒中患者接受EVT治療在出現并發癥、血管再通率、遠期預后等方面均優于LAA腦卒中患者[24]。在亞洲，相關研究數據表明LAA腦卒中患者EVT后效果較CE患者更好[25,26]。亞洲LAA型卒中更多，原因可能為LAA組主要病變在頸內動脈大血管，疾病進展有一定過程，遠端缺血組織有較為充足的時間進行自我修復及血液循環代償，相反，CE組栓子脫落導致大血管分支急性閉塞，代償期循環未迅速建立，可能導致大面積腦梗死及神經功能迅速惡化。本研究后循環LAA組相對CE組術前建立的側支循環更好，NIHSS評分更低，但未呈現出類似前循環一樣的結果，其原因可能為：(1)后循環EVT更費勁，術后出現更多的并發癥，且無效再通的可能性更高[27]；(2)后顱窩較前顱窩體積更小，一旦發生大血管閉塞，腦水腫程度更重，患者預后更差；(3)即使LAA組顯示出更好的側支循環，但由于后循環閉塞不僅影響遠端皮質血管分布區的血液灌注，同時由于腦橋、丘腦穿支受累，影響網狀上行激活系統，因此LAA組再通后腦干穿支血流如果恢復不佳，癥狀仍可較重，且影響預后。本研究顯示，雖然LAA組mRS評分為6分的比例較CE組少(20.3% vs 42.1%)，但兩組最終預后無差異，提示取栓后LAA組出現更多的神經功能缺損，無效再通率更高。同時，本研究兩組患者的安全性結局均未發現有顯著差別，LAA組和CE組患者EVT后再發梗死率(5.1% vs 5.3%,P=1.000)及顱內出血轉化發生率無明顯統計學差異(1.3% vs 0%,P=1.000)。在實際操作中導致血管穿孔導致的蛛網膜下腔出血或腦實質的出血在EVT中發生率不高，Berkhemer等[5]研究中出現2例(0.9%)出血，Campbell等[3]研究中出現1例(2.8%)出血。本研究中LAA組和CE組術后出血轉化發生例數均較少(1.3% vs 0%)，與以上研究結論相符；同時由于手術技術的成熟和術后規范藥物治療，再發梗死率也較低(5.1% vs 5.3%)。

值得一提的是本研究雖然基線NIHSS評分在兩組之間有統計學差異，但最終預后沒有顯示出不同。究其原因，NIHSS評分的局限性包括關注肢體和語言障礙，而較少關注顱神經損傷[28]。因此多用于前循環急性閉塞的評價,對后循環評價目前雖然也普遍應用但仍有爭議。在310名未經溶栓治療的卒中患者的前瞻性隊列中，NIHSS基線評分對良好的3個月預后的影響研究顯示后循環卒中患者的NIHSS評分明顯低于前循環。后循環神經損傷較多，癥狀可能僅為頭痛、眩暈、惡心也或是直接昏迷，因此可見NIHSS評分對后循環有一定的局限性。